24. Kardiel risikovurdering forud for ikke-hjerterelateret kirurgi

24.1 Introduktion

Forekomsten af kardiovaskulære events og død i relation til ikke-hjerterelateret kirurgi afhænger af:

• Patientrelateret risiko.
• Kirurgi-/procedurerelateret risiko (herunder regnes også omstændighederne for kirurgi/procedure inkl. institutionens erfaring og hastegraden).

Ved forhøjet risiko bør man overveje, om risikoen kan reduceres ved:

• Påvirkning af patientrelateret risiko.
• Påvirkning af kirurgi-/procedurerelateret risiko.
• Multidisciplinær tilgang til planlægning af forløbet (fx kirurg, anæstesiolog, kardiolog).

Patienterne skal altid - og især ved forhøjet risiko - informeres grundigt omkring risikoen i forbindelse med kirurgi/procedure og eventuelle alternativer, herunder at kirurgi/procedure ikke gennemføres.

24.2 Risikovurdering

Risikovurderingen foretages, så snart der er stillet indikation for kirurgi/procedure. Risiko relateret til kirurgi/procedure vurderes i henhold til Tabel 24.1.

Tabel 24.1: Risiko relateret til kirurgi/procedure

Man kan overveje, om risikoen kan reduceres ved valg af anden type kirurgi/procedure, forhold omkring anæstesi, eller om proceduren skal foretages af et andet team eller ved en anden institution afhængigt af støttemuligheder fra andre specialer, herunder kardiologi.

Udgangspunktet for vurdering af patientrelateret risiko er anamnese og objektiv undersøgelse, som integreres i vurderingen som vist i Figur 24.1.

24.3 Kardiologisk vurdering

Konference med kardiolog bør overvejes ved:

• Symptomer og objektive tegn (fx angina, dyspnø, mislyd eller tegn til inkompensation), som indikerer betydende hjertesygdom.
• Abnormt EKG.
• Nedsat funktionskapacitet (patienten angiver ikke at kunne gå på trapper til 2. sal, sv.t. METs <4).

Konference med kardiolog foretages med henblik på rådgivning, som kan gives med eller uden tilsyn efter individuel vurdering.

Følgende kan tale for kardiologisk tilsyn inkl. ekkokardiografi:

• Nedsat funktionskapacitet.
• Abnormt EKG.
• Mislyd.
• Mistanke om betydende hjertesygdom (fx klap, svigt, iskæmi, arytmi).
• Kendt svær hjertesygdom.

Forhøjede hjertemarkører er forbundet med forhøjet risiko ved kirurgi/procedurer. De kan anvendes i risikovurderingen, hvis de foreligger. Hjertemarkørmåling som led i risikovurderingen anbefales ikke generelt.

Konstateret hjertesygdom håndteres efter retningslinjer for den pågældende sygdom.

24.4 Kardiologisk rådgivning

• Rådgivning om risikofaktorer (herunder ophør med rygning).
• Optimering af medicinsk behandling af risikofaktorer (fx hypertension, hyperkolesterolæmi).
• Optimering af kardiologiske tilstande.
• Skal optimering gennemføres før kirurgi/procedure?
• Indikation/kontraindikation for kirurgi/procedure?
• Håndtering af blodfortyndende behandling (se nedenfor).

24.5 Håndtering af blodfortyndende behandling

Håndteringen tager hensyn til patientrelaterede faktorer, herunder indikationer for blodfortyndende behandling, den planlagte kirurgi/procedure samt typen af blodfortyndende behandling. Eksempler på vurdering af blødningsrisiko ved kirurgi/procedurer fremgår af Tabel 24.2.

Tabel 24.2: Blødningsrisiko relateret til typen af ikke-hjerterelateret kirurgi

Behandling med acetylsalicylsyre i monoterapi:

Næsten alle indgreb (fraset fx visse indgreb i CNS) kan foretages på acetylsalicylsyre i monoterapi. Derfor gælder i udgangspunktet:

• Patienter med indikation for acetylsalicylsyre bør fortsætte behandlingen i hele det perioperative forløb.
• Patienter med koronarstents på anden blodfortyndende behandling (DOAK og/eller P2Y12-hæmmere), der pauseres i forbindelse med kirurgi/procedure, bør få acetylsalicylsyre i denne pause.
• Hvis kirurgi hos disse patienter ikke kan foretages på acetylsalicylsyre, er der oftest behov for multidisciplinær vurdering.

Behandling med P2Y12-hæmmere (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) i monoterapi:

Afhængigt af blødningsrisiko ved kirurgi overvejes hos patienter med koronar-stents:

• Kirurgi/procedure på P2Y12-hæmmer.
• Skift til perioperativ acetylsalicylsyre.
• Ingen blodfortyndende behandling (kun efter vurdering af multidisciplinært team).

Behandling med to pladehæmmere (acetylsalicylsyre + P2Y12-hæmmer):

• Overvej, om kirurgi kan udskydes til, at behandling med to pladehæmmere er reduceret til én.
• Overvej, om kirurgi kan foretages på to pladehæmmere.
• Pausér P2Y12-hæmmer, og foretag kirurgi/procedure med perioperativ acetylsalicylsyre (kun efter vurdering af multidisciplinært team).
• Ingen blodfortyndende behandling (kun efter vurdering af multidisciplinært team).

AK-behandling (vitamin K-antagonister og DOAK):

• Overvej, om kirurgi kan foretages på AK-behandling.
• Overvej bridging af AK-behandling (se Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling).
• Hvis AK-behandling pauseres hos en patient med koronarstent, bør man overveje bridging med acetylsalicylsyre.

24.6 Håndtering af specielle problemstillinger

24.6.1 Endokarditisprofylakse

Se Kapitel 7: Infektiøs endokarditis.

24.6.2 Kronisk hjertesvigt

• Patienter med symptomatisk kronisk hjertesvigt og EF <40% bør være i optimal medicinsk behandling forud for ikke-hjerterelateret kirurgi (se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt).
• Generelt bør den medicinske behandling fortsætte helt frem til operationstidspunktet og genoptages postoperativt, så snart den kliniske tilstand tillader det. Dog kan man overveje at pausere behandling med SGLT2-hæmmere op til 3 dage før intermediær- til højrisiko ikke-hjerterelateret kirurgi grundet mulig øget risiko for ketoacidose (baseret på enkelt-cases).
• Patienter med hjertesvigt kan præoperativt risikovurderes ud fra en kombination af ”Metabolic Equivalent of Task” (METs <4 sv.t. trappegang <2. sal) og kirurgisk samt klinisk risikostratificering (fx Revised Cardiac Risk Index, RCRI – se Tabel 24.3).

Tabel 24.3: Revised cardiac risk index

24.6.3 Iskæmisk hjertesygdom og revaskularisering

• Indikation for koronar udredning og revaskularisering følger vanlige retningslinjer.
• I tilfælde med indikation for revaskularisering og planlagt kirurgi er beslutningen om behandlingsmodalitet og timing af behandling ofte kompleks og involverer vurdering ved PCI-læger. Dette er af hensyn til den efterfølgende nødvendige blodfortyndende behandling.

24.6.4 Hjerteklapsygdom

Aortastenose:

• Svær aortastenose udgør en risikofaktor i relation til ikke-hjerterelateret kirurgi.
• Akut kirurgi bør udføres med brug af hæmodynamisk monitorering.
• Håndteringen i relation til elektiv kirurgi dikteres af tilstedeværelsen eller fraværet af symptomer og risikoen relateret til den ikke-hjerterelaterede kirurgi samt risikoen relateret til evt.  klapsubstitution:
  • Symptomatiske patienter (bør drøftes på MDT-konference):
    • Aortaklapsubstitution bør overvejes forud for ikke-hjerterelateret kirurgi.
    • Hos patienter, som skal have foretaget tidssensitiv ikke-hjerterelateret kirurgi, og hvor aortaklapssubstitution ikke er mulig, bør der konfereres med invasivt hjertecenter forud for kirurgi.
  • Asymptomatiske patienter:
    • Operative indgreb med lav til intermediær risiko kan udføres uden forøget risiko.
    • Aortaklapsintervention bør overvejes forud for ikke-hjerterelateret elektiv højrisikokirurgi.

Aorta- og mitralinsufficiens:

• Ikke-hjerterelateret kirurgi kan foretages uden øget risiko ved let-moderat aorta- og mitralinsufficiens.
• Asymptomatiske patienter med svær aorta- og mitralinsufficiens og bevaret venstre ventrikelfunktion kan gennemgå operation uden forøget risiko.
• Patienter med svær aorta- og mitralinsufficiens, der opfylder kriterierne for intervention (Kapitel 6: Hjerteklapsygdom), bør behandles herfor (hvis muligt) forud for ikke-hjerterelateret kirurgi med intermediær til høj risiko (drøftes på MDT-konference).

Mitralstenose:

• Intervention bør overvejes ved moderat til svær mitralstenose med et systolisk pulmonaltryk >50 mmHg eller ved symptomer forud for ikke hjerte-relateret kirurgi med intermediær til høj risiko.

Kunstige hjerteklapper:

• Patienter med kunstige hjerteklapper (inklusiv transkateter klapper, f.eks. TAVI og Mitraclip) kan gennemgå operation uden forøget risiko, såfremt der ikke er tegn til dysfunktion af den kunstige klap eller reduceret venstre ventrikelfunktion.
• Endokarditisprofylakse anbefales ofte (Kapitel 7: Infektiøs endokarditis, Afsnit 7.11) 
• Specielle forhold gør sig gældende for antikoagulationsbehandling (Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling).

24.6.5 Arteriel hypertension

• Operation bør ikke udsættes hos patienter med mild eller moderat hypertension.
• Ikke-akut kirurgi bør overvejes udsat indtil optimering af den medicinske behandling hos patienter med svær hypertension (systolisk blodtryk ≥180 mmHg og/eller diastolisk blodtryk ≥110 mmHg).
• Ved elektiv kirurgi bør større perioperative fluktuationer i blodtryk, især hypotension, undgås i den perioperative periode hos patienter med kronisk hypertension.
• Antihypertensiv behandling bør fortsættes frem til operationstidspunktet og genoptages umiddelbart post-operativt (Kapitel 27: Hypertension).

24.6.6 Arytmi

Supraventrikulær arytmi:

• Målet for behandling af atrieflimren er fornøden frekvenskontrol.
• Hos patienter med symptomatisk tilbagevendende eller persisterende supraventrikulær takykardi på trods af medicinsk behandling anbefales ablation forud for ikke-akut, højrisiko ikke-hjerterelateret kirurgi.
• Hos patienter med supraventrikulær takykardi behandlet med antiarytmisk medicin anbefales at fortsætte med dette i den perioperative periode.
• Supraventrikulære takyarytmier behandles i henhold til gældende retningslinier (Kapitel 17: Supraventrikulær takykardi).
• Igangværende behandling med antikoagulerende behandling håndteres afhængigt af type (vitamin K-antagonist eller non-vitamin K-antagonist oral antikoagulantia (=DOAKs), tromboembolisk risiko (CHA₂DS₂-VASc) og blødningsrisiko (Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling).

Ventrikulær arytmi:

• Asymptomatiske enkeltstående ventrikulære ekstrasystoler og asymptomatiske korte løb af non-sustained ventrikulær takykardi kræver almindeligvis ikke yderligere udredning inden ikke-hjerterelateret kirurgi.
• Hos patienter med symptomatisk, momomorf, sustained ventrikulær takykardi sekundært til myokardie-arvæv på trods af optimal medicinsk behandling bør patienten konfereres med ablationscenter forud for ikke-hjerterelateret kirurgi.
• Hæmodynamisk betydende malign takyarytmi behandles i henhold til gældende retningslinjer (Kapitel 18: Ventrikulær arytmi).

Bradyarytmi:

• Hos patienter med indikation for permanent pacing bør elektiv ikke-hjerterelateret kirurgi udskydes, og pacemaker-implantation foretages forud for kirurgi bør overvejes.
• Generelt responderer perioperative bradyarytmier favorabelt på såvel kortvarig farmakologisk behandling (f.eks. atropin) som transkutan pacing.
• Indikationerne for pacing i den perioperative fase af ikke-hjerterelateret kirurgi er generelt de samme som for permanent pacing ( Kapitel 19: Pacemakerbehandling).
• Hos patienter med pacemaker bør der kun udføres bipolær elektrokoagulation i kortvarige sekvenser for at undgå inhibering af pacemakerfunktionen.
• Asymptomatisk bifascikulært blok med eller uden førstegrads AV-blok er ikke indikation for temporær pacing.

24.6.7 Andet

Se venligst specialiserede kapitler vedr. perioperativ håndtering af patienter med pulmonal hypertension (Kapitel 13: Pulmonal hypertension, Afsnit 13.6), medfødt hjertesygdom (Kapitel 30: Medfødt hjertesygdom, Afsnit 30.3.5), pacemaker (Kapitel 19: Pacemakerbehandling, Afsnit 19.7.4), ICD (Kapitel 20: Implanterbar cardioverter defibrillator, afsnit 20.3.6) samt patienter i AK-behandling (Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling, Afsnit 14.8).

Det bemærkes, at patienter særligt i de første 9 måneder efter apopleksi har en mulig øget risiko for kardiovaskulære hændelser i relation til ikke-hjerterelateret kirurgi.