20. Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD)

20.1 Alment

En ICD består af en generator, typisk placeret subkutant og sjældnere submuskulært i pectoralis regionen, som via venesystemet er forbundet til endokardiet med én eller flere elektroder. Hos få udvalgte patienter kan vælges et komplet subkutant system. Der udføres ca. 2000 ICD-implantationer om året i Danmark (2020): førstegangsimplantationer 58%, generatorskifte 34% og systemopgraderinger 8%.

Den primære funktion af ICD’en er behandling af ventrikulær takykardi med henholdsvis anti-takykardi-pacing (ATP) og stødterapi. ICD-terapi gives når hjertefrekvensen overstiger grænsen for en forud defineret VT- eller VF-zone. ATP har vist at kunne reducere behov for stødterapi med ca. 80%. For at reducere risikoen for utilsigtet terapi ved hurtige supraventrikulære rytmer kan ICD-terapi tilbageholdes vha. programmerbare diskriminatorer, der kan bedre adskille ventrikulære og supraventrikulære rytmer. Der er mulighed for monitorering af hjerterytmen i et valgt frekvensvindue (monitorzone), i hvilket der ikke gives terapi.

Udover ATP og stødterapi kan alle ICD-systemer levere pacing i tilfælde af bradykardi. ICD-systemet kan suppleres med en højre atrie-elektrode og give dobbeltkammer pacing (DDD), samt venstre ventrikelelektrode via sinus coronarius og dermed give biventrikulær pacing (CRT-D).

20.2 Indikationer for ICD-behandling

ICD-behandling øger overlevelsen hos patientgrupper med øget risiko for pludselig uventet hjertedød, enten som sekundær eller primær profylakse. ICD-behandling skal generelt ikke tilbydes patienter med forventet meget kort restlevetid eller psykiske faktorer, der kan vanskeliggøre accept eller gevinst af behandlingen.

Sekundær profylaktisk implantation anbefales til:

• patienter, som har overlevet hjertestop som følge af VT/VF eller som har haft hæmodynamisk betydende VT, hvor årsag ikke er reversibel (f.eks. proarytmi, intoksikation, elektrolytforstyrrelse), forbigående (f.eks. akut myokardieinfarkt (AMI) i den helt akutte fase) eller tilgængelig for behandling på anden måde
• patienter med uforklaret synkope eller andre alvorlige arytmisymptomer, som er inducerbare ved invasiv elektrofysiologisk undersøgelse

Primær profylaktisk implantation ved iskæmisk hjertesygdom anbefales når:

• EF ≤35% og
• NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling

I Danmark anbefales en latenstid på 90 dage efter AMI og CABG samt en individuel vurdering efter PCI. Evidensen for primær profylaktisk ICD hos asymptomatiske patienter (NYHA klasse I) i optimal medicinsk behandling er sparsom, men kan overvejes ved EF <30%.

Primær profylaktisk implantation ved non-iskæmisk hjertesygdom anbefales hos yngre patienter når:

• EF ≤35% og
• NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling

En egentlig aldersgrænse er ikke fastsat ved non-iskæmisk kardiomyopati, men må bero på en individuel vurdering af patienten. Der var ikke overlevelsesgevinst ved ICD-behandling blandt de >70-årige deltagere i DANISH-studiet.

Ved svært symptomatiske patienter (NYHA klasse IV) er der ikke indikation for primær profylaktisk ICD, medmindre patienten er kandidat til CRT, LV assist device eller hjertetransplantation.

Med hensyn til indikation for CRT-D henvises i øvrigt til Kapitel 19: Pacemakerbehandling, Afsnit 19.8 

Primær profylaktisk ICD-implantation kan efter individuel vurdering være indiceret ved:

• hypertrofisk kardiomyopati (se HCM risikoberegner) 
• arytmogen kardiomyopati (herunder ARVC)
• langt QT-syndrom
• kort QT-syndrom
• Brugada syndrom 
• andre hereditære tilstande med livstruende ventrikulære takyarytmier, hvor familieanamnesen tyder på høj risiko for pludselig uventet hjertedød

20.3 Håndtering af specifikke problemer hos ICD-patienten

20.3.1 Patienten har hørt/følt en alarm fra sin ICD

• En auditiv eller vibratorisk alarm kan dække over et bredt spektrum af tilstande lige fra en meddelelse om at der anbefales generatorskifte inden for få måneder til en alvorlig meddelelse om at ICD-systemet er dysfungerende. Ved ICD-alarm opfordres patienten til straks at kontakte det ICD-center, hvor ICD’en er implanteret. Herfra kan man hele døgnet rådgive patienten om behov for akut eller subakut vurdering ud fra typen af alarm og ICD-fabrikatet.

20.3.2 Defibrilleringstest ved ICD-implantation

• Ved defibrilleringstest i forbindelse med ICD-implantation foretages induktion af VF, og systemets evne til korrekt detektion af VF og defibrilleringstærskel testes. Defibrilleringstest kan udelades hos de fleste patienter i forbindelse med implantation af ICD. Hos udvalgte patienter har defibrilleringstest stadig en vigtig plads i klinisk praksis, herunder hos patienter der får højresidig implantation samt patienter med HCM eller andre tilstande, hvor der kan forekomme høj defibrilleringstærskel.

20.3.3 Magnet lagt på ICD

• Kendskab til virkningen af magnetpålægning er vigtig, når patienten har fået utilsigtet terapi, f.eks. som følge af atrieflimren med høj ventrikelfrekvens, der fejlagtigt kan detekteres som VT/VF, eller som følge af støj fra en elektrode med fraktur fejlagtigt kategoriseret som VT/VF
• Generelt gælder, at ATP og stødterapi er inaktiveret så længe en kraftig magnet er pålagt patientens ICD
• Magneten bør fikseres med en plasterforbinding/tape til huden for at undgå utilsigtet genaktivering af ICD-terapi. Dog bemærkes at ICD-enheder fra Biotronik kun vil tilbageholde terapi i en begrænset tid (otte timer), og herefter vil der igen blive givet terapi til trods for at patienten fortsat har magnet over ICD’en. Ved behov for inaktivering af terapier i længere tid, kan magneten tages af efter otte timer og sættes på igen. Det bør dog primært tilstræbes, at terapier inaktiveres ved omprogrammering.
• ICD’ens bradypacefunktion påvirkes ikke af magnetpålægningen modsat ved almindelige bradypacemakere, der generelt vil pace asynkront ved magnetpålægning
• Når magneten fjernes, er ICD’en programmeret fuldstændig som før magnetpålægning. Der er ikke behov for ekstra ICD-kontrol ifald der har været pålagt magnet.
• Patienten skal være telemetri-overvåget, når der er pålagt magnet

20.3.4 Patienten har fået et enkelt ICD-stød

• Det er overvejende sandsynligt, at enheden har afgivet korrekt terapi
• Orienter patienten om at kontakte sit ICD-center førstkommende hverdag mhp. aflæsning af arytmihændelsen. Hvis patienten ikke er velbefindende efter stødterapi, bør vedkommende dog vurderes akut med henblik på indlæggelse i kardiologisk regi.

20.3.5 Patienten har fået gentagne ICD-stød i løbet af kort tid

• I denne situation må formodes, at patienten har VT-storm/elektrisk storm med ophobning af VT/VF-episoder, hvor elektrolytderangering, pågående myokardieiskæmi eller proarytmi kan medvirke til tilstanden, eller at patienten har fået utilsigtet stød-terapi (f.eks. ved atrieflimren med hurtig ventrikelaktion eller ved elektrodedysfunktion)
• Patienten skal indlægges akut på nærmeste sygehus, men der skal altid konfereres akut om behandlingen med det lokale ICD-center
• Hvis der er tale om utilsigtet terapi lægges magnet over ICD’en hvorved al ATP og stødterapi inaktiveres
• For håndtering af VT-storm henvises i øvrigt til Kapitel 18: Ventrikulær arytmi, Afsnit 18.5.1.

20.3.6 Patienten med ICD skal opereres

• Elektrokoagulation vil kunne give anledning til registrering af elektriske signaler, der kan fejltolkes som VF og give anledning til utilsigtet terapi fra ICD-enheden
• Under operationen skal ICD- terapi inaktiveres enten ved omprogrammering eller pålæggelse af magnet
• Patienten skal være telemetri-overvåget i den tid ICD’en er inaktiveret

20.3.7 Patienten med ICD dør

• Ligesom ved pacemakere skal selve ICD-enheden (generatoren i den subkutane/submuskulære lomme) fjernes fra afdøde. Dette skal ske dels af miljøhensyn (lithiumbatteri), dels fordi kremering kan føre til eksplosion, som ødelægger krematorieovnen. Elektroden/elektroderne (ledning fra ICD-enhed til hjertet) efterlades.
• Ansvaret for udtagning påhviler den læge, der underskriver dødsattest. Der opfordres til, at den samme læge udtager enheden i forbindelse med ligsynet. 
• Der er ikke fare forbundet med udtagelse af ICD-enhed. Risikoen for stød anses for at være minimal.
• Ved udtagning anvendes to lag engangshandsker på begge hænder. Udtagning foretages ved at der laves en incision i huden over enheden, hvorefter denne lukseres ud gennem incisionen. Hver elektrode overklippes med »et beslutsomt klip« ved hjælp af bidetang/kraftig saks.
• Efter udtagning af enheden lukkes incisionen med sutur eller plaster
• Enheden placeres i en kuvert med patientens data og sendes til det lokale ICD-center

20.3.8 Patienten med ICD ønskes MR scannet

• De fleste ICD-patienter kan gennemgå MR-skanning (MRI), såfremt den aktuelle kliniske problemstilling ikke kan belyses tilstrækkeligt ved anvendelse af andre billeddannende metoder, og svaret ved MRI har afgørende behandlingsmæssig betydning
• MRI af ICD-patienter kan alene foregå på center, der udfører ICD-implantation eller på centre, der foretager ambulant ICD kontrol i samarbejde med det lokale ICD implanterende center
• MRI kan medføre beskadigelse af den implanterede ICD, også selvom der træffes almene forholdsregler
• ICD-enheden skal have inaktiveret al ATP og stødterapi under MRI (omprogrammering). Efter MRI skal alle parametre kontrolleres.
• Undersøgelsen skal altid foretages under tæt overvågning ved læge eller andet arytmi-uddannet personale og i øvrigt i henhold til lokal instruks
• Efterladte elektroder (dvs. ikke forbundet til en generator) eller frakturerede elektroder er en relativ kontraindikation imod MR-skanning, og det kan evt. konfereres med højt specialiseret enhed
• I øvrigt henvises til DCS’ holdningspapir: ”MR-skanning af patienter med implanterbare kardielle elektroniske enheder (CIED)”, 2020

20.3.9 Patienten med ICD skal have stråleterapi

Det anbefales ikke at omplacere eller inaktivere ICD’en (vha. magnet/programmering) eller at anvende telemetri under stråleterapi. Stråleenergi-type har større betydning end samlet stråledosis hvad angår risiko for device-svigt. Ved stråleterapi i form af kV-fotoner og elektroner skal ICD’en således ikke kontrolleres i ICD-klinik. Ved brug af MV-fotoner ≤10 MV skal ICD’en kontrolleres før, ugentlig og efter endt behandling. Ved brug af >10MV skal ICD’en kontrolleres efter hver stråleterapi-session. Anvendt stråleenergi skal sættes i relation til risiko for device-svigt og vurderes individuelt. En samlet algoritme for håndtering af device-patienter ved stråleterapi ses i DCS’ holdningspapir ”Kardiologisk håndtering af cancerpatienter før, under og efter behandling med kardiotoksiske antineoplastika og stråleterapi”, 2016.

20.3.10 Fjernmonitorering af ICD-patienter

• ICD-patienter fjernmonitoreres fra det center hvor ICD’en er implanteret
• Hvis ICD-patienten flytter til en anden region, vil det oftest være mest hensigtsmæssigt at fjernmonitoreringen overflyttes til det center, hvor patientens akutte ICD-problemer skal håndteres
• Patienten har transmissionsudstyr i hjemmet, der kan sende data til ICD-centret enten via mobilnet eller fastnet alt efter fabrikat
• Sendingen af data sker trådløst og oftest fuldstændigt automatisk, idet systemet er programmeret til at sende udlæsninger med faste tidsintervaller og ved bestemte hændelser såsom ATP og stødterapi eller abnorme måleværdier
• Patienter kan desuden sende en patient-aktiveret sending til ICD-centret efter aftale

20.3.11 Den ældre ICD-patient med faldende batterispænding – ny ICD?

• Randomiserede studier, som har vist en overlevelsesgevinst ved ICD-behandling, har primært inkluderet yngre patienter, og subgruppeanalyser for ældre viser kun en beskeden overlevelsesgevinst. Dette skyldes øget hyppighed af konkurrerende dødsårsager hos ældre, f.eks. terminalt hjertesvigt og cancer.
• Når ICD’ens batterispænding falder og tiden nærmer sig udskiftning (ERI) bør man i god tid i kardiologisk regi tale med den ældre patient og eventuelt dennes pårørende for at afklare, om der forsat er indikation for ICD-behandling. Med i overvejelserne er blandt andet tidligere ICD-terapi, konkurrerende sygdomme, og patientens egne ønsker til forsat ICD-behandling.
• Ligesom ved terminal sygdom kan man ved fremskreden alder i samråd med patienten og pårørende overveje hel eller delvis inaktivering af ICD-terapi (se afsnit om terminal sygdom nedenfor)

20.3.12 Inaktivering af ICD-terapi ved terminal sygdom?

• Ved terminal sygdom er der en øget risiko for vedvarende ventrikulære arytmier og dermed stødterapi med risiko for fysisk smerte og psykisk stress uden tilstrækkelig gavn for patienten. Man bør derfor i samråd med patienten og de pårørende overveje inaktivering af ICD-terapi.
• Inaktivering af ICD-terapi er en vanskelig beslutning og en samtale herom bør initieres fra kardiologisk regi, når man bliver bekendt med patientens terminale sygdom. Bradypacing og eventuel resynkroniseringsterapi fortsætter uændret, da det kan være symptomlindrende. Det grundlæggende princip er, at patientens ønske om at leve eller i det mindste dø med værdighed respekteres, se DCS' holdningspapir "Palliation ved fremskreden hjertesygdom", 2017.
• Inaktivering af en ICD bør ske ved omprogrammering. Hvis patienten ikke kan transporteres til et ICD-center, må videre plan aftales med det nærmeste implanterende center.

20.4 Komplikationer

Komplikationer ses hyppigst ved komplekse systemer med flere ledninger (CRT-D). Skulle der udvikles ipsilateral pneumothorax, pleuraexudat eller hæmothorax kan patienten have et midlertidigt dysfungerende ICD-system pga. ændret intrathorakal impedans, og derfor bør patienten monitoreres tilsvarende tæt.

Procedurerelaterede og indenfor de første seks måneder (ICD og CRT-D)

3-4%:

• ICD-lommehæmatom, oftest behandlet konservativt. Punktur med udtømmelse af hæmatomet er kontraindiceret.
• elektrodeproblem med behov for kirurgisk intervention

1-2%:  

• pneumothorax, oftest behandlet konservativt
• overfladisk sårinfektion, behandlet med antibiotika

<1%:  

• ICD-lomme-infektion/endokarditis
• myokardieperforation evt. med hæmoperikardium/tamponade
• hæmothorax
• behov for sår/ICD-lomme revision f.eks. pga. stort hæmatom

Senkomplikationer:

• Utilsigtet stødterapi (ca. 1-2% pr. år). For at reducere risikoen for utilsigtet terapi ved hurtige supraventrikulære rytmer kan ICD-terapi tilbageholdes vha. programmerbare parametre til at adskille ventrikulære og supraventrikulære rytmer.
• ICD-lommeinfektion/endokarditis (ca. 0.5-3%). Ved mistanke herom tages kontakt til højt specialiseret enhed. Behandlingen er ekstraktion af det inficerede system og opstart af antibiotika.
• Elektrodeproblem, f.eks. isolationsdefekt eller fraktur (ca. 2-3%)
• Venøs tromboemboli (symptomatiske tilfælde ses sjældent). Behandlingen er som ved anden dyb venøs tromboemboli evt. med støtte-ærme.
• Psykisk belastning, som kan være udtalt (forekommer især efter gentagen stødterapi ved VT-storm). Ved behov bør patienten henvises til dedikeret psykolog med kendskab til ICD-behandling enten via ICD-centret eller egen læge.
• Kroniske smerter omkring den implanterede enhed (ses sjældent). Patienten skal vurderes på implanterende center mhp. om der kan være tale om infektion.