27. Arteriel hypertension

27.1 Definition og behandlingsmål

• I Danmark anbefales det at måle blodtrykket som uobserveret automatisk klinikblodtryk, døgn- og/eller hjemmeblodtryk. Definition og graduering af hypertension er anført i Tabel 27.1 og behandlingsmål i Tabel 27.2.

• Det anbefales, at klassisk klinikblodtryksmåling ikke længere anvendes som standardmetode til diagnostik eller kontrol. Dette skyldes, at patienter med stor white coat effekt (kan være betydelig i et travlt ambulatorium) risikerer overbehandling og i værste tilfælde faldtraumer samt langvarige forløb med vanskelig indstilling af behandlingen.

Nedre grænse for blodtryksmål kan fraviges i særlige udvalgte situationer, f.eks. efter aortadissektion (se Afsnit 27.7) og ved hjertesvigt, hvor fokus er på at optitrere hjertesvigtsmedicinen i højeste mulige doser svarende til hjertesvigtsretningslinjer. Det sikres, at de meget lave blodtryk tolereres ved at spørge til ortostatisk svimmelhed, måle stående blodtryk umiddelbart efter, at patienten har rejst sig (især vigtigt hos ældre) og måle P-kreatinin.

Patienter med bicuspid aortaklap yngre end 80 år bør forsøges behandlet til et blodtryk på 120-130/70-80 mmHg.

For kontrol af risikofaktorer inkl. blodtryk efter AKS se Kapitel 29. Hjerterehabilitering.

27.2 Ætiologi

For 90-95 % er ætiologien polygen arvelighed (ca. 60 forskellige non-dominante gener) med betydelig indflydelse af livsstil på penetransen (stress, kost, højt saltindtag, lakrids, overvægt, manglende motion og højt alkoholforbrug). Sjældne årsager til hypertension omfatter overvejende:

• nefrogen (parenkymatøs nyresygdom /urinvejssygdom, mutationer i Na+transportproteiner (Liddles syndrom))
• nyrearteriestenose
• endokrin (primær hyperaldosteronisme (Conns syndrom), Cushings syndrom, fæokromocytom (meget sjældent), hyperthyroidisme)
• andre (f.eks. coarctatio aortae, farmakologisk induceret: p-piller, centralstimulerede stoffer, NSAID, immunsuppressiva)

27.3 Diagnostik og udredning

Diagnostisk blodtryksmåling
Alle med nydiagnosticeret hypertension bør før behandlingsstart have udført en hjemmeblodtryksmåling, alternativt en døgnblodtryksmåling, med mindre klinikblodtrykket ≥ 180/110 mmHg og/eller ved hypertensiv organskade. Døgnblodtryk bør overvejes ved forekomst af:

• højt blodtryk trods ≥ 3 præparater i maksimal anbefalet dosis
• vedvarende forhøjet blodtryk og fravær af organskade (venstre ventrikelhypertrofi, albuminuri, forhøjet kreatinin eller retinopati)
• stærkt varierende blodtryk
• normalt blodtryk ved gentagne uobservede automatiske målinger i klinikken (sundhedspersonale ikke tilstede, under målingerne) men tegn på hypertensiv organskade (venstre ventrikelhypertrofi, albuminuri, forhøjet kreatinin eller retinopati). Her bør mistænkes »maskeret hypertension«
• kendt udtalt white coat effekt eller udtalt white coat hypertension (hypertension i klinikken, men normotension udenfor), hvor hjemmeblodtryksmåling ikke vurderes som værende tilstrækkeligt
• kendt ”maskeret hypertension” (sjældent)

Vejledninger i udførelsen af hjemmeblodtryksmåling, uobserveret automatisk klinikblodtryk og døgnblodtryksmåling samt liste over godkendte blodtryksapparater findes under guidelines på Dansk Hypertensionsselskabs hjemmeside.

Forskel i blodtryk på de to arme afsløres ved at måle to tryk på hver arm således: Højre, venstre, venstre, højre. Ved påvist forskel systolisk >20 mmHg måles blodtryk fremover på armen med det højeste tryk. Klinikblodtrykket bør foretages af ikke lægeligt sundhedspersonale. Mere detaljerede retningslinjer findes på Dansk Hypertensionsselskabs hjemmeside. Antihypertensiv behandling bør ikke startes alene på basis af klinikblodtryksmålinger med mindre klinikblodtrykket ≥180/110 mmHg og/eller ved hypertensiv organskade.

Ved mistanke om ortostatisme, især hos patienter >70 år, måles blodtrykket 1 og 3 minutter efter at patienten har rejst sig. Ved blodtryksfald >20 mmHg bør behandlingsmålet opjusteres.

27.4 Anamnese, objektiv undersøgelse, paraklinik og risikoscore

Anamnese

• Familiær disposition til hjertekarsygdom, hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi og nyresygdom
• Tidligere kardiovaskulær sygdom (kronisk koronart syndrom, myokardieinfarkt, apopleksi, transitorisk cerebral iskæmisk, perifer arterie sygdom)
• Risikofaktorer; tobak, alkohol, p-piller, lakrids, højt saltindtag og fysisk inaktivitet
• Kendt diabetes eller nefropati
• Kardiale symptomer

Objektiv undersøgelse

• Højde, vægt, body mass indeks og abdominalomfang
• Hjerte- og lungestetoskopi
• Palpere perifere pulse
• Pulstryk (systolisk minus diastolisk hvileblodtryk) ≥60 mmHg regnes som organskade

Prøver

• EKG med fokus på venstre ventrikel hypertrofi, atrieflimren
• Blodprøver med hæmoglobin, kreatinin, elektrolytter, lipidstatus, HBA1c og TSH
• Urinundersøgelse for protein (albumin/kreatinin ratio; spoturin)
• Ved albumin/kreatinin ratio >700mg/g i spoturin anbefales døgnurinundersøgelse for albuminudskillelse samt henvisning til nefrolog

Evt. supplerende undersøgelser

• Røntgen af thorax
• Ekkokardiografi: ved kardiopulmonale symptomer eller ved usikker behandlings-indikation se Afsnit 27.6

Vurdering af samlet kardiovaskulær risiko og indikation for behandling

• ved anvendelse af de indsamlede oplysninger og Tabel 27.3. i Afsnit 27.6 ”Intervention - Indikation” bedømmes patientens samlede kardiovaskulære risiko (lav, moderat, høj eller meget høj)
• ekkokardiografi (bestemmelse af venstre ventrikels masseindeks, gennemsnit af flere målinger er ønskeligt) udføres ved kardiopulmonale symptomer og kan overvejes ved fortsat usikker behandlingsindikation, f.eks. ved grad 1 hypertension og 1-2 risikofaktorer

27.5 Undersøgelsesprogram ved mistanke om sekundær hypertension

Udredning for sekundær hypertension bør overvejes

• ved behandlingsrefraktær hypertension (blodtryk ≥ 135/85 mmHg målt korrekt som anbefalet ovenfor på trods af 3 præparater eller mere inklusiv et diuretikum i maksimal anbefalet dosis, som ifølge FMK indløses). Endelig bør compliance undertiden vurderes ved sygeplejedoseret medicinadministration efterfulgt af observation og døgnblodtryksmåling
• hos yngre patienter (< 40 år) med veldokumenteret hypertension (grad 2 eller 3)
• ved meget højt blodtryk ≥ 175/105 mmHg ved gentagne uobserverede automatiske klinikblodtryksmålinger

Særligt bør parenkymatøs nyresygdom overvejes ved forekomst af:

• hastigt faldende eGFR
• vedvarende albuminuri
• uforklaret vedvarende mikroskopisk hæmaturi, 
• betydelig albuminuri (>700 mg/døgn),
• eGFR<30 i mere end 3 måneder
• nytilkommet nyrepåvirkning hos patienter med systemsygdomme,
• undersøgelser: henvisning til nefrologisk vurdering. For nærmere detaljer se: Kronisk nyresygdom hos voksne (>18 år) - sundhed.dk

Særligt bør behandlingskrævende nyrearteriestenose mistænkes såfremt :

• patienten har behandlingsresistent hypertension (døgnblodtryk >135/85 mmHg på mindst 3 antihypertensiva i fuld dosering inklusiv et diuretikum) OG mindst et af følgende kliniske kriterier er opfyldt:

• a) Døgnblodtryk efter doseret medicin ermeget højt >150 mmHg systolisk (døgngennemsnit) 

• b) Aftagende nyrefunktion og fravær af betydende proteinuri

• c)  Kreatininstigning på >30% under ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist behandling

• d) Akutte hypertensive hjertesvigtsepisoder som ikke kan forklares ekkokardiografisk (normal hjertefunktion og fravær af klapsygdom)

• e) Patient yngre end 40 år (oftest fibromuskulær dysplasi)

Undersøgelser: Hvis de kliniske kriterier er opfyldt, anbefales CT-skanning af nyrearterier som første undersøgelse. Ultralyd af nyrer med doppler er en ekspertundersøgelse, som kun kan udføres af få personer i landet, men som kan anvendes, hvis denne ekspertise forefindes. Ellers bør det undlades til udelukkelse af nyrearteriestenose. Renografi kan have værdi, hvis patienten har en nyrearteriestenose, som led i det videre udredningsprogram, men bør ikke anvendes som screening til udelukkelse af nyrearteriestenose. Al behandling af nyrearteriestenose i Danmark fra 2023-2025 foregår i regi af Dan-PTRA II (national, randomiseret, SHAM-kontrolleret undersøgelse).

Særligt bør primær hyperaldosteronisme* mistænkes ved forekomst af

• behandlingsrefraktær hypertension (blodtryk ≥135/85 mmHg målt som uobserveret automatisk klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryk på trods af 3 præparater eller mere inklusiv et diuretikum i maksimal anbefalet dosis, som ifølge FMK indløses) (PHA prævalens 17-23%)
• behov for behandling med 4 eller flere antihypertensiva
• veldokumenteret hypertension (grad 2 eller 3) og spontan hypokaliæmi 
• veldokumenteret hypertension (grad 2 eller 3) og binyreincidentalom (PHA prævalens 1,1-10%, median 2%)
• veldokumenteret hypertension (grad 2 eller 3) og familieanamnese med tidligt indsættende hypertension eller cerebrovaskulær katastrofe i ung alder (< 40 år)
• veldokumenteret hypertension (grad 2 eller 3) og førstegradsslægtning til patient med PHA

*) Vurdering af hvilke patienter, der anbefales udredt, må individualiseres med fokus på patienter, der vil kunne profitere af operation eller specifik behandling. Listen er lavet med udgangspunkt i Dansk Endokrinologisk Selskabs’ retningslinjer, men med øget fokus på tilstedeværelse af veldokumenteret hypertension.

Undersøgelser: Hormonbestemmelser (p-aldosteron og p-renin efter 30 min. i hvile). S-kalium bør forinden være normaliseret. Hvis det vurderes at være for farligt at observere patienten i fire uger uden behandling, kan prøverne tages under stabil (mindst fire uger) behandling med non-dihydropyridin calciumantagonist (verapamil eller diltiazem), alfablokker eller alfa-metyldopa. Øvrig behandling bør være pauseret. Endokrinologisk vurdering og udredning ved fortsat mistanke om hyperaldosteronisme efter initiale prøver.

Særligt bør fæokromocytom mistænkes ved forekomst af

• anfaldsfænomener som hjertebanken, svedudbrud, bleghed (udredning for fæokromocytom ved anfaldsfænomener uden hypertension bør også overvejes)

Undersøgelser: p-metanefrin, evt. dU-katekolaminer x 2 ved manglende adgang til metanefrinmålinger eller stor klinisk mistanke uden p-metanefrinstigning.

Særligt bør Coarctatio aortae mistænkes ved forekomst af

• klinisk mistanke (forskel i blodtryk på armene og/eller afsvækket lyskepuls, eller mislyd ved stetoskopi uden forklarende klapsydom)
• hypertension hos yngre (< 40 år) – også ved fravær af armforskel og mislyd
• undersøgelser: ekkokardiografi. Evt. supplerende CT-scanning af aorta ved bestyrket mistanke

Ved klinisk mistanke om Cushings syndrom

undersøgelser: dU-cortisol og glucocorticoid supressionstest

Særligt bør Obstruktiv Søvnapnø mistænkes ved forekomst af:

• somnolens i dagtimerne, morgen hovedpine, især hos adipøse.
• undersøgelser: Udredning for søvnapnø via søvnlaboratorier / respiration centre,

For yderligere oplysninger se klinisk vejledning om sekundær hypertension som findes på Dansk Endokrinologisk Selskabs hjemmeside.

27.6 Intervention - indikation

Indikation for intervention stilles på baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, hypertensiv organskade, komorbiditet samt sværhedsgraden af blodtryksforhøjelsen. Det anbefales at anvende Tabel 27.3 til dette i stedet for SCORE2/SCORE2-OP for derved at undgå underbehandling af midaldrende personer med grad 1 hypertension.  

BEMÆRK - Blodtrykket angivet i tabellen skal enten være målt som uobserveret automatisk klinikblodtryk eller som gennemsnit i dagtiden ved døgn- eller hjemmeblodtryksmåling. 
Klinikblodtrykket ligger i gennemsnit 5/5 mmHg højere i gennemsnit men kan for den enkelte variere betydeligt mere. Ved lave blodtryksværdier (<130/80 mmHg) bliver forskellen mindre men kan variere for den enkelte.

 Risikofaktorer

• mandligt køn
• alder: mænd >55 år, kvinder >65 år
• familiær disposition til præmatur kardiovaskulær sygdom (<55 år for mænd, <65 år for kvinder)
• rygning
• dyslipidæmi (total kolesterol ≥5,0 mmol/l eller LDL-kolesterol ≥ 3,0 mmol/l eller HDL ≤1,0 mmol/l for mænd / HDL ≤1,2 mmol/l for kvinder eller triglycerider ≥1,7 mmol/l)
• abdominal fedme (mænd: omfang ≥102 cm, kvinder: omfang ≥ 88 cm).
• BMI ≥ 30 kg/m²
• prædiabetes: HbA1c 42-47mmol/mol, faste plasmaglucose 6,0-6,9mmol/L eller ikke-fastende plasmaglucose 7,8-11,0 mmol/l.

Asymptomatisk organskade

Eftersøges primært ved moderat risiko (markeret i Tabel 27.3 med gult) OG fortsat tvivl om behandlingsindikation efter inklusion af alle risikofaktorer.

• pulstryk ≥60 mmHg
• venstre ventrikelhypertrofi på EKG, såfremt blot ét af de tre kriterier er opfyldt:
  • 1) RaVL >1,1 mV
  • 2) SV1 + RV5 el. RV6 (den højeste R-tak vælges) ≥3,5 mV
  • 3) hos mænd: (RaVL + SV3) x QRS varighed ≥244 mV ms
  • 3) hos kvinder: (RaVL + SV3 + 6 mm) x QRS varighed ≥244 mV ms
• eGFR 30-60 ml/min/1,73 m²
• mikroalbuminuri 30-300 mg/g sv.t. 3,4-34 mg/mmol på morgen spoturin sv.t. 30-300 mg/døgn udskillelse
• ved fortsat tvivl om behandlingsindikation kan suppleres med ekkokardiografi med venstre ventrikel hypertrofi bestemmelse – dette vil dog meget sjældent være indiceret

SCORE2 og SCORE2-OP

Hvis man vælger at benytte de nyudviklede SCORE2 og SCORE2-OP (se Kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom) til estimering af risikoen for kardiovaskulær død, non-fatal myokardieinfarkt eller cerebral apopleksi, skal man være opmærksom på, at:

• Danmark regnes for at være et lavrisikoland, hvilket særligt skyldes mange års fokus på både nonfarmakologisk og farmakologisk forebyggelse, specielt blodtryks- og kolesterolsænkende behandling, hvorfor man bør overveje farmakologisk forebyggelse allerede ved 10-års kardiovaskulær risiko ≥ 5%.
• man fortsat anbefaler farmakologisk behandling af grad 2-3 hypertension samt af grad 1 hypertension med hypertensionsmedieret organskade (HMOD) (venstre ventrikel hypertrofi, albuminuri, nefropati, retinopati) uanset SCORE2/SCORE-OP estimat
• SCORE2 og SCORE2-OP ikke kan anvendes ved sekundær hypertension.
• SCORE2 og SCORE2-OP er baseret på klinikblodtryk, som i gennemsnit er 5/5 mmHg højere end de ambulante blodtryk og det uobserveret automatiske hvile klinikblodtryk.
• man i den samlede risikovurdering medtager relativ risiko, livstidsgevinst ved behandling og ”risk modifiers” såsom psykosociale og socioøkonomiske faktorer, etnicitet, ”frailty” (svaghed), familiær disposition til præmatur kardiovaskulær sygdom og kropsbygning
• hvis man ønsker at benytte SCORE2 til personer yngre end 40 år, kan med forbehold benyttes værdier for 40-45 år, men der bør specielt fokuseres på relativ risiko og livstidsgevinst ved beslutning om behandling

27.7 Intervention - strategi

Ideelle behandlingsmål i forskellige patientgrupper – se Afsnit 27.1.

27.7.1 Akut interventionskrævende svær hypertension / Hypertensiv krise

Det anbefales, at man benytter guideline for ”Akut svær hypertension 2022”, som findes på Dansk Hypertensionsselskabs hjemmeside under guidelines og er udarbejdet i et samarbejde mellem Dansk Hypertensionsselskab og Dansk Selskab for Akut Medicin.

27.7.2 Non-farmakologisk behandling ved hypertension

Bør forsøges gennemført hos alle patienter med hypertension, men er meget afhængig af patientens motivation. Omfatter:

• reduktion af saltindtag til <5 g/dag
• alkoholrestriktion ved indtagelse af mere end 2 genstande dagligt
• motion
• diætintervention med henblik på vægttab. For eksempel findes DASH-diet (Dietary Approaches to Stop Hypertension) som kombinerer diætintervention og saltreduktion. DASH-diet består af øget indtagelse af frisk frugt og grønsager, magre mejeriprodukter samt reduktion af saltindtagelse
• rygestop bør altid forsøges opnået. Også reduktion i rygeforbrug er forbundet med mindre risiko for apopleksi

27.7.3 Farmakologisk behandling ved hypertension

Ukompliceret hypertension: (hypertension uden følgesygdomme)

Frit valg mellem de fire præparatgrupper med det forbehold, at der er fundet en mulig association mellem langvarig brug af hydroklorthiazid og visse cancerformer i læbe og hud (nonmelanomer). Til langvarig behandling af yngre patienter bør man derfor så vidt muligt undgå ved brug af hydroklorthiazid.

• thiazider og thiazidlignende stoffer
• calciumantagonister
• ACE-hæmmere
• angiotensin II antagonister (bør normalt ikke kombineres med ACE-hæmmere)

Betablokkere er kun førstevalg til patienter, som ud over hypertension, har anden indikation for behandling med betablokkere, f.eks. iskæmisk hjertesygdom, hurtig atrieflimren eller hjerteinsufficiens. Ligeledes hvis der kan opnås en symptomatisk fordel ved betablokade (tremor, ekstrasystoli eller migræne).

Kombinationsterapi: Kombinationsterapi med 2-3 præparater fra førstevalgsgruppen vil ofte være nødvendig for at nå de rekommanderede mål. Man kan med fordel supplere med spironolakton 12,5-50 mg, der er effektivt ved behandlingsresistent hypertension (obs. kontrol af se-kreatinin og se-kalium). Betablokkere, alfablokkere, centralt virkende præparater kan tillægges, hvis blodtrykket ikke er velkontrolleret på en kombination af ovenstående præparater. Aliskirenholdige lægemidler anvendes sjældent og er kontraindiceret til patienter med diabetes eller moderat til svært nedsat nyrefunktion, hvor der i forvejen gives ACE-hæmmere eller angiotensin II antagonister.

Det bør tilstræbes at give den antihypertensive behandling ved en daglig dosering, med mindre der er dårlig dækning af blodtrykket lang tid efter tabletindtag vurderet ved blodtryksmåling umiddelbart før medicinindtag. Forsigtig optrapning hos ældre – start med monoterapi!

Intervention ud fra blodtryksniveauet

Grad 1 hypertension:

Monoterapi bør som hovedregel tilstræbes initialt. Behandlingsjustering med interval på uger til måneder.

Grad 2 hypertension:                                                    

Tostofsbehandling kan overvejes ved start af behandling, forudsat at blodtryksniveauet er verificeret ved uobserverede automatiske kinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryk. Behandlingen bør justeres med ugers interval.

Grad 3 hypertension:

Patienten bør indlægges, såfremt der er påvirket almentilstand, patienten har symptomer på hypertensiv encefalopati eller akut hypertensivt hjertesvigt. Også hvis klinikblodtrykket vedvarende er ≥220/120 mmHg på trods af fravær af symptomer. Man kan supplerende læse guideline for ”Akut svær hypertension 2022”, som findes på  Dansk Hypertensionsselskabs hjemmeside.

Såfremt patienten ikke har symptomer, og blodtrykket er lavere end 220/120 mmHg, kan forløbet oftest håndteres med sygemelding og ambulant behandling. Antihypertensiv medicin bør startes inden for dage, når blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger. Tostofsbehandling bør overvejes initialt. Blodtrykket bør initialt kontrolleres med dage til få ugers interval.

27.7.4 Renal denervering

Renal denervering har i en årrække været sat på pause pga. manglende dokumentation. Fem nye SHAM-kontrollerede undersøgelser med nyere teknik har vist en lille, men signifikant effekt på gennemsnitligt 5 mmHg systolisk døgnblodtryk sammenlignet med SHAM. Effekten på den enkelte patient varierer uforudsigeligt meget. European Society of Hypertension anbefaler nu behandlingen, men giver ikke præcis anvisning mht. hvilke patientgrupper metoden bør anvendes til. I Danmark vil vi fortsat være tilbageholdende, indtil mere overbevisende teknikker og data fremkommer.

Vi finder dog:  

• at renal denervering kan overvejes til patienter, som på trods af sikker kontrol af compliance (f.eks. bevidnet medicin indtag efterfulgt af døgnblodtryk) fortsat har svært forhøjet blodtryk (gennemsnitligt systolisk døgnblodtryk >150 mmHg) på trods af mindst 5-stofs antihypertensiv behandling eller maksimal tolereret medicinsk behandling
• det forudsættes, at patienten har været set og udredt i en hypertensionsklinik (udelukket nyrearteriestenose med CT-scanning og udredt for endokrin hypertension), og at de medicinske muligheder er udtømte (inklusiv spironolacton, furosemid, minoxidil og hydralazin som tillæg til en fuldt udnyttet førstevalgsgruppe)
• det forudsættes også, at overforbrug af alkohol og lakrids samt medikamentelt udløst hypertension er udelukket

I givet fald bør de nyere teknikker anvendes (foreløbigt kun få steder i Danmark) efter henvisning fra specialiseret blodtryksklinik i et protokolleret forløb med 3 måneders opfølgning uden medicinændringer, hvor en evt. effekt bliver dokumenteret ved døgnblodtryk med bevidnet medicin indtag før og efter behandlingen.  Dette således, at man kan evaluere behandlingen efter 25 behandlinger på nationalt plan.

27.7.5 Lipidsænkende behandling ved hypertension

• ved forhøjet risiko (>20% risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, Tabel 27.3, eller SCORE2/SCORE2-OP risiko 5-10%) anbefales lipidsænkende behandling ved alder <80 år: Behandlingsmål LDL-kolesterol <2,6 mmol/l
• ved moderat risiko (15-20% risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, Tabel 27.3, eller SCORE2/SCORE2-OP risiko 1-5%) overvejes farmakologisk behandling ved høj livstidsrisiko. Behandlingsmål LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l
• ved lav risiko (<15% risiko risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, Tabel 27.3, eller SCORE2/SCORE2-OP risiko 0-1%) anbefales kun undtagelsesvist lipidsænkende behandling. Behandlingsmål LDL-kolesterol <2,6 mmol/l

Ved samtidig sygdom, f.eks. diabetes, se Kapitel 28: Dyslipidæmi for LDL-kolesterol mål.

27.7.6 Antitrombotisk behandling ved hypertension

• tbl. acetylsalicylsyre 75 mg x 1 anbefales efter vanlige retningslinjer som sekundær profylakse
• tbl. acetylsalicylsyre 75 mg x 1 anbefales ikke som primær profylakse fraset udvalgte diabetespatienter med særlig høj risiko for hjertekarsygdom (f.eks. mikroalbuminuri) og lav risiko for blødning 
• tbl. clopidogrel 75 mg x 1 kan anvendes som alternativ, hvis acetylsalicylsyre ikke tåles

27.7.7 Særlige grupper

• Ældre
  Forsigtig optitrering tilrådes. Ved mistanke om ortostatisk hypotension måles blodtryk efter 1 og 3 minutter i stående stilling. Systolisk blodtryksfald>20 mmHg eller diastolisk blodtryksfald >10 mmHg er behæftet med øget mortalitet og CV-hændelser. Der kan vælges frit blandt de fire anbefalede førstevalgspræparater, og konkurrerende lidelser afgør oftest præparatvalget. Behandlingsmålet justeres ved ortostatisk hypotension.  
  

• Diabetes
  Ved diabetes bør en ACE-hæmmer eller en angiotensin II antagonist indgå i behandlingen.
  

• Iskæmisk hjertesygdom
  Betablokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer/angiotensin II antagonist bør foretrækkes, evt. i kombination.
  
  
• Ved nedsat venstre ventrikel EF – uden symptomer
  ACE-hæmmer (eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans) med tillæg af en alfa/betablokker (carvedilol) eller betablokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol).
  
  
• Hjertesvigt med nedsat venstre ventrikel EF – med symptomer
  ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans, med tillæg af en alfa/betablokker (carvedilol) eller betablokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol), og SGLT2- hæmmerogså ved normalt eller lavt blodtryk. Desuden aldosteronantagonist hvis det tåles og loop-diuretika som symptombehandling. (se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt)
  

• Kronisk nyresygdom
  ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist, evt. i kombination med diuretika, er initial behandling. SGLT2-hæmmer til patienter med eGFR 25-75 ml/min/1,73 m2 og/eller urin albumin/kreatinin ratio 200-5000 mg/g.
  

• Perifer arterie sygdom
  Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension. En metaanalyse har ikke kunnet bekræfte, at betablokade nedsætter gangdistancen, men der er øget tendens til vasospasmer. Vasodilaterende betablokker bør foretrækkes (carvedilol eller nebivolol).
  
  
• Atrieflimren
  Da hypertension øger risikoen for både trombose og blødning, anbefales det, at blodtrykket er velreguleret og som minimum <160 mmHg systolisk inden påbegyndelse af antikoagulationsbehandling. Ved høj ventrikulær frekvens bør overvejes betablokker eller nondihydropyridin calciumantagonist som antihypertensiva grundet deres frekvensregulerende egenskaber. Ved høj ventrikulær frekvens og tegn på inkompensation anbefales først afvanding og derefter forsigtig påbegyndelse af betablokkerbehandling.

• Graviditet
  Ved konstatering af graviditet umiddelbar seponering af behandlingen og omstilling til metyldopa (OBS, kræver udleveringstilladelse og ansøgning om individuelt medicintilskud), nifedipin og/eller labetalol.

• Behandlingsresistent hypertension
  Behandlingen er overvejende medicinsk. Der eksperimenteres med følgende interventionelle tiltag:
  • renal denervering i protokollerede forløb til særligt udvalgte patienter (se Afsnit 27.7.4)
  • perkutan transluminal renal angioplastik (PTRA) + stent ved nyrearteriestenose ved sand resistent og udtalt hypertension hos patienter med dokumenteret compliance (doseret medicin og døgnblodtryk). Med denne mere restriktive selektion af patienter er de foreløbige resultater meget lovende

27.8 Opfølgende ambulant kontrol

Når behandlingsmålet er nået, bør patienter med hypertension jævnligt (halv- til helårligt) kontrolleres med blodtryksmålinger af en kvalitet, som muliggør sikker klinisk stillingtagen (uobserverede automatiske klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryk). Inden blodtryksmålet er nået, anbefales hyppigere kontroller således, at optitreringen afsluttes inden for 3-6 måneder.

• ved måling af uventede høje værdier og overvejelser om øgning af behandlingsintensiteten bør uobserverede automatiske klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryksmåling gennemføres, før den medicinske behandling intensiveres. Årsager til stigningen overvejes – især svigtende compliance. Kan evt. efterprøves ved at patienten møder til overvåget medicinindtagelse og efterfølgende blodtryksmålinger eller ved at kontrollere, om recepterne er indløst via FMK
• blodprøver (kreatinin, elektrolytter, lipidstatus og HbA1c) ca. en gang årligt
• ved ændring i behandlingen, som involverer diuretika – særligt kaliumbesparende diuretika – bør elektrolytter kontrolleres en ekstra gang efter en måned samt mere end to gange årligt
• urinprøver (albumin og kreatinin) ca. hvert andet år. Hvis mikroalbuminuri er påvist, anbefales monitorering heraf med 6-12 mdr. intervaller. Fortsat mikroalbuminuri eller proteinuri bør lede til overvejelse om intensivering af behandlingen
• sikring af fortsat rygestop. Henvisning til rygestopsinstruktion efter behov
• vejning, kostråd (evt. diætist) og tilskyndelse til motion ved vægtstigning.
• sikring af fortsat alkohol- og saltindskrænkning

27.9 Personlige erfaringer til hvordan man kan øge medicinsk compliance ved forebyggende behandling

Efter et år er 30% af patienterne ophørt med forebyggende behandling (statiner, antihypertensiva osv.). Nonkompliante patienter har op til syv gange højere kardiovaskulær risiko end kompliante. Hvis der skal være fordel af forebyggende behandling, kræves en målrettet indsats mhp. at sikre, at medikamenterne indtages dagligt og længe.

Regel 1: Bevar god og positiv dialog med patienten.

• antipati mod lægen medfører nedsat compliance. Ved vedvarende dårlig dialog – giv patienten videre til en kollega
• vær sikker på at patienten forstår, hvad de får ud af behandlingen
• ikke se patienterne for sjældent (> en gang om året) - lidt hyppigere kontrol bedrer den medicinske compliance 

Regel 2: Gør det let for patienten.

• både at få fat på medicinen (flergangsrecepter 100 stk., 5 gange / 3 mdr. interval) og sørg for klar medicinliste. Saml al medicin på én dosering på det tidspunkt, der passer patienten bedst og undgå flergangsdosering af præparater, som dækker døgnet. Så få tabletter som muligt
• prioritér muligheden for ét tidspunkt over små mulige farmakologiske fordele

Regel 3: Lyt til patienten og hjælp efter bedste evne,

• hvis der opstår bivirkninger; søg hjælp, hvis du ikke kan løse det selv. Undgå dårlige klinikblodtryksmålinger. Søg tilskud til dyr medicin 

Forslag 1: Brug medicin med få bivirkninger

• benyt ACE-hæmmere eller angiotensin II antagonister, gerne i fuld dosis
• vælg vandopløselig beta-1 selektiv betablokker
• undgå mere end 5 mg amlodipin eller felodipin dagligt – ved ødemer skift til lercanidipin eller lacidipin
• brug ikke mere end 2,5-5 mg bendroflumethiazid dagligt og overvej eplerenon ved bivirkninger til spironolakton. Vælg protraheret furosemid frem for alm. furosemid
• ved potensproblemer – overvej om følgende er nødvendige: betablokker, thiazider, spironolakton 

Forslag 2: Hjælp patienterne, hvis de ikke kan huske medicinen

• mobilalarm, hjemmesygeplejerske og/eller dosispakning 

Forslag 3: Anbefal appelsinjuice med frugtkød frem for vand

• hvis patienten ikke kan synke medicinen. Det tager også den grimme tabletsmag.