2. Præ- og interhospital transport af hjertepatienter

2.1 Baggrund

• telemedicinsk visitation af hjertepatienter medfører hyppigt visitation direkte til et specialiseret behandlingstilbud og dermed transport over væsentligt længere afstande end til nærmeste sygehus (præhospital transport)
• mange hjertepatienter vil i løbet af et behandlingsforløb have behov for overflytning fra et hospital til et andet (interhospital transport)
• personale, der ledsager til transporter, skal besidde kompetencer til at kunne håndtere komplikationer, der kan opstå undervejs. Unødvendig ledsagelse af lavrisiko patienter bør undgås, da det ikke bidrager til optimal udnyttelse af ressourcer i sundhedsvæsenet
• med en tilstrækkelig forberedelse er de fleste patienter transportable
• før en transport sikres det, at relevant kompetenceniveau/udstyr/medicin er tilgængelig under transporten
• flere regioner har etableret præ- og interhospitale transportordninger, således at de præhospitale akutlæger primært varetager ledsagelse i de tilfælde, hvor der er et behov
• DASAIM har i 2023 udgivet ”Vejledning for ledsaget interhospital transport”

2.2 Overordnede anbefalinger for transport af hjertepatienter

Ved præhospital transport aftales transporten mellem den televisiterende enhed og den transporterende præhospitale enhed. Ved interhospital transport aftales transporten typisk mellem den afsendende enhed og AMK (Akut Medicinsk Koordinering).

Patientens kliniske tilstand (hæmodynamik, se 2.2.1) og/eller formodede diagnose er afgørende for, at man kan tage stilling til følgende parametre ved transporten:

1) hastegraden(A-E), se 2.2.2 som bestemmer den præhospitalt responstid

2) transportkategori, se 2.2.3, det sundhedsfaglige kompetenceniveau under transporten

3) kørselsformen, se 2.2.4, som bestemmer kørselsformen fra opsamlingsstedet og til modtagende afdeling

2.2.1 Hæmodynamisk vurdering

Stabil hæmodynamik defineres ud fra nedenstående kriterier:

• vågen (GCS ≥13) 
• respirationsfrekvens <20 min^-1
• hjertefrekvens >50 og <120 min^-1
• iltsaturation >92% uden ilt (KOL-patienter: >88%)
• systolisk blodtryk >90 mmHg (kan individualiseres ved lægelig vurdering)

Hvis disse kriterier er opfyldt, betragtes patienten som stabil. Er en eller flere af ovenstående værdier abnorme vurderes patienten hæmodynamisk ustabil. Derudover kan parakliniske parametre, som fx EKG, indgå i vurderingen, f.eks. i tilfælde af STEMI.

2.2.2 Hastegrad af transport

Hastegraden angiver hvor hurtigt et præhospitalt respons skal være fremme hos patienten (på afhentningsstedet). Ved præhospitale transporter, disponeret via 112, bestemmes hastegraden ud fra Dansk Index for Akuthjælp. Ved lægevisiterede præhospitale transporter, angiver den rekvirerende læge hastegraden.

2.2.3 Transportkategori/kompetenceniveau hos ledsagende personale

Transportkategorien beskriver det sundhedsfaglige kompetenceniveau, der ledsager patienten under transporten.
Med udgangspunkt i en samlet klinisk vurdering (bl.a. hæmodynamik og mistænkt/bekræftet diagnose) beslutter AMK, den behandlingsansvarlige præhospitale læge eller læge på afsendende hospital transportkategori efter nedenstående kriterier:

2.2.4 Kørselsform

Kørselsformen beskriver kørsel med patienten fra opsamlingsstedet og til modtagende afdeling:

• kørsel 1 (eller A) er med udrykning, hvor ambulancen må fravige normale færdselsbestemmelser
• kørsel 2 (eller B) er uden udrykning, hvor ambulancen overholder de almindelige færdselsbestemmelser

2.3 Præhospital ambulancetransport af kardiologiske patienter

Ved alarmopkald eller ved kontakt mellem rekvirerende læge og AMK vurderes patientens præsentation/symptomer. Herudfra besluttes følgende forud for præhospital patienttransport:

• hastegrad (A-E)
• transportkategori (kompetencebaseret i forhold til patientens behov og risikoprofil; 0-3)

Efter initial vurdering af patienten på opsamlingsstedet (og evt. televisitation) besluttes følgende:

• op-/nedgradering af Transportkategori (kompetencebaseret i forhold til patientens behov og risikoprofil; 0-3)
• kørselsform (1 eller 2)

2.3.3 Særligt omkring OHCA/præhospitalt hjertestop

Patienter som har opnået spontan cirkulation præhospitalt

Mistanke om iskæmi. Konferer med nærmeste PCI center.

Der tilstræbes ”rendezvous” med lægebil (eller helikopter) for alle patienter med præhospitalt hjertestop.  

Patienter uden spontan cirkulation (refraktært hjertestop)

Patienter der kan være kandidat til ECPR(se Kapitel 22 Hjertestop) skal drøftes med PCI-center så hurtigt som muligt.

Ved præ- og interhospital patienttransport bør brug af apparatur til mekanisk hjertemassage overvejes. Se Kapitel 22: Hjertestop. Se desuden DASAIM retningslinjer for yderligere informationer om AMK’s brug af præhospitalet.

2.4 Akutte interhospitale ambulancetransport af kardiologiske patienter

Ud fra patientens (formodede) diagnose, kliniske status og risikoprofil besluttes følgende forud for interhospital patienttransport:

• hastegrad (A-D)
• transportkategori (kompetencebaseret i forhold til patientens behov og risikoprofil; 0-3)
• kørselsform (1-2)

Ved ledsagende læge fra afgivende afdeling bør lægen som minimum have gennemført introduktionsuddannelsen til intern medicin og have kompetencer svarende til ALS kursus/avanceret genoplivningskursus inden for seneste 2 år. Ledsagende læge bør desuden have kendskab til ambulancens indretning og udstyr.

2.5 Ikke-akut interhospital transport (overflytning), samt hjemtransport efter invasiv undersøgelse eller behandling.

Nedenstående skema omfatter patienter, der er på vej til eller netop har gennemgået invasiv undersøgelse eller behandling.

 2.5.1 Særligt omkring hjemtransport efter KAG/PCI af stabil angina pectoris

• ved KAG/ukompliceret PCI, frarådes patienten selv at stå for transporten hjem på undersøgelsesdagen
• ved komplekse læsioner eller komplikationer i forbindelse med proceduren indlægges patienten vanligvis til et døgns observation og kan derefter udskrives. Patienten må ikke selv køre bil

2.6 Ansvar og kommunikation

• aftale om overflytning indgås mellem afgivende og modtagende afdeling
• præhospital visitation foretages af den telemedicinske visiterende læge og aftales herefter mellem den modtagende afdeling og det præhospitale personale
• det præhospitale personale har ansvar for rekvirering af eventuel supplerende præhospital ressource ved regionens AMK-vagtcentral i de tilfælde, der skønnes behov herfor
• ledsagende personale skal kunne få kontakt med modtagende afdeling under transporten, således at modtagende afdeling kan orienteres, hvis patientens tilstand ændres undervejs
• i tilfælde af akutte tilstande bør modtagende afdeling informeres om forventet ankomsttidspunkt så tidligt som muligt
• ved præhospital (om)visitation ligger behandlingsansvaret i den præhospitale organisation indtil patienten modtages på hospital. Ofte vil der være et samarbejde om præhospitalt behandling mellem lægen på modtagende afdeling, ambulancepersonalet og eventuelt en præhospital akutlæge

2.7 Udstyr i ambulance

2.7.1 Medicin ved interhospital tranport

• ved interhospitale transporter med ledsagelse af personale fra det afgivende sygehus anbefales det, at man i akutmodtagelsen og på hjerteafdelingen har en transportkasse med medicin, som altid er klar til brug og nem at tage med på transporten
• er der anæstesiberedskab med på transporten mhp. evt. intubation, sørger anæstesiafdelingen for at medbringe yderlige medicin og eventuelt nødvendigt udstyr
• ikke-behandlingskritiske infusioner bør så vidt muligt pauseres/seponeres inden transport. I stedet bør medicininfusion erstattes med intermitterende bolus indgift (f.eks. analgetika og sedativa) for at reducere medbragt infusionsudstyr
• nødvendige medicininfusioner indgives via infusionspumper, som skal kunne fastspændes sikkert i ambulancen. Infusionssprøjter skal være fyldte inden afgang, og ekstra færdigblandet medicin til infusion medbringes, når det er relevant (afhængig af infusionshastighed, transportvarighed mv.). Dråbetællere er ikke egnede til brug under ambulancetransport
• medbragt infusionsudstyr bør forsynes via strømkabel under transporten, men skal have batteriforsyning som backup

2.8 Patienttransport med akutlægehelikopter

Akutlægehelikopterne er organiseret med en besætning bestående af en erfaren præhospital akutlæge (anæstesiolog), en pilot og en paramediciner. Brugen af lægehelikopter til transport af patienter med STEMI har vist en reduktion i det samlede system-delay. Tidsgevinsten ved brug af lægehelikopter bliver større, jo længere transportafstanden er mellem optagestedet og PCI-centret. Akutlægehelikopterne kan flyve i mørke og under forhold med dårlig sigtbarhed. Akutlægehelikopterne disponeres af AMK vagtcentralerne ud fra vedtagne retningslinjer.

2.8.1 Ansvar og kommunikation

Ved præhospital visitation aftales overflytningen mellem den læge, som varetager den telemedicinske visitation, AMK-vagtcentral og modtagende afdeling. Ved interhospital transport indgås aftale om overflytning mellem afgivende og modtagende afdeling. Transport med akutlægehelikopter bestilles via AMK-vagtcentral.

Ved både præ- og interhospital helikoptertransport har helikopterlægen den endelige myndighed til at beslutte om, akutlægehelikopter kan anvendes. Under helikoptertransport har den ledsagende speciallæge ansvaret for patienten.

Modtagende afdeling bør kunne kommunikere med akutlægehelikopteren, og det bør forventes, at akutlægehelikopteren ved afgang informerer modtagende afdeling om forventet ankomsttidspunkt.

2.8.2 Udstyr i akutlægehelikopter

Alle akutte hjertepatienter, der transporteres med akutlægehelikopter, skal have påmonteret pads, der tillader defibrillering og transkutan pacing under flyvningen. Desuden kræves udstyr til mekanisk hjertemassage.

2.8.3 Ledsagende personale

Helikopterlægen er altid speciallæge i anæstesi. Der er ikke behov for yderligere ledsagepersonale.

2.8.4 Sikkerhed

Af hensyn til sikkerhed for alt personale og patient skal nedenstående krav ved samarbejde med akutlægehelikopteren iagttages.

Ved modtagelse/aflevering af patient:

• nærm dig aldrig helikopteren, når rotorbladene er i bevægelse
• nærm dig ikke helikopteren før du har modtaget signal fra helikopterpersonalet herom
• generelt vil helikopterpersonalet møde og ekskortere dig til helikopteren
• ved landing/take-off: Hold god afstand, gerne over 30 meter– stå eller gå roligt
• åben eller luk aldrig døre i helikopteren - dette varetages altid af helikopterpersonalet
• følg altid anvisningerne fra helikopterpersonalet