ESC Guideline vedrørende kronisk koronart syndrom

Overordnede kommentarer

Vi er generelt tilfredse med de nye guidelines. Vi er enige i definitionen af CSS, som understreger, at stabil angina kan præsentere sig de novo og efter tidligere revaskularisering eller infarkt.

Præ-test sandsynlighed for coronary artery disease (CAD) er ændret, så der er inkluderet en selvstændig kolonne for symptomet dyspnø. Endvidere er præ-test sandsynlighed for CAD opdateret på baggrund af nyere data, hvilket resulterer i lavere sandsynligheder.

I udredningen af iskæmisk hjertesygdom støtter vi fokus på grundig klinisk helhedsvurdering af patienten, så man kan vurdere den kliniske sandsynlighed for CAD, som er vejledende ved valg af diagnostisk test. Der foreligger ikke dokumentation for, at PTP-vurderingen har prognostisk værdi, derfor anses det for et muligt men ikke obligat arbejdsredskab i valg af udredningsstrategi.

Hovedparten af patienter uden kendt iskæmisk hjertesygdom kan med fordel undersøges med hjerte CT (hCT), som første diagnostiske test, så man ikke overser patienter, som vil have gavn af medicinsk behandling.

Det er positivt, at der er mere fokus på non-invasiv diagnostik, inden patienten henvises til en KAG. Guidelines nedgraderer brugen af arbejds-EKG, og i DK, anbefaler vi, at arbejds-EKG ikke anvendes til rule in/out af CAD.

Vi støtter også den mere liberale holdning til revaskularisering, såfremt der er dokumenteret iskæmi (non-invasivt eller invasivt) eller en >90 % stenose i et viabelt område.

Vi er også enige i, at mikrovaskulær sygdom bør undersøges hos patienter med relevante symptomer uden umiddelbar koronarsygdom, og at dette er muligt både non-invasivt og invasiv med CFR og IMR.

Anbefalingerne om antitrombotisk behandling og den reducerede brug af triple antitrombotisk behandling er i tråd med de seneste justeringer i NBV.

Specifikke kommentarer

Non-invasive functional imaging for myocardial ischaemiac or coronary CTA is recommended as the initial test to diagnose CAD in symptomatic patients in whom obstructive CAD cannot be excluded by clinical assessment alone

Hjerte-CT eller en imaging-baseret funktionstest anbefales som initiale diagnostiske test hos patienter, hvor obstruktiv koronarsygdom ikke kan udelukkes ved klinisk vurdering alene. HCT er bedst til at udelukke CAD og foretrækkes derfor hos patienter med lavere klinisk sandsynlighed/PTP og formodet lav calcium score, hvorimod funktionstest foretrækkes til patienter med højere klinisk sandsynlighed/PTP. Her er der regionale forskelle i DK.

Nogle centre anvender også hCT til patienter med højere clinical likelihood/PTP, men det kræver selvfølgelig, at man er omhyggelig med undersøgelsen (grundig betablokkering mv), og at man afstår fra kombinationen af høj PTP og udsigt til dårlig billedekvalitet (fx AFLI). Isoleret høj PTP er ikke en kontraindikation mod HCT, se fx også Figur 2 i guidelines. Høj grad af kalcifikation ved hCT håndteres også forskelligt i DK.

I Danmark har vi stor erfaring med hCT, og der foreligger god evidens for, at hCT som første udredningstest ved patienter uden kendt CAD kan identificere patienter, som vil have gavn af medicinsk behandling og evt revaskularisering. Hvis man anvender en non-invasiv iskæmitest som førstevalg, risikerer man at overse patienter, som vil have gavn af medicinsk behandling.

Functional imaging for myocardial ischaemia is recommended if coronary CTA has shown CAD of uncertain functional significance or is not diagnostic (page 8).

Vi anbefaler, at det kun er ved 'uncertain functional significance', at patienten bør funktionstestes. Hvis hCT med excellent billedekvalitet viser en oplagt svær stenose, og patienten har klassiske symptomer, kan patienten henvises direkte til KAG, som kan suppleres med invasive mål. En hCT beskriver kun anatomien og ikke funktionalitet, men nogle steder i DK anvendes CT-FFR, som vi vurderer i mange tilfælde kan vælges som alternativ til en funktionstest ved usikkerhed om sværhedsgraden af stenosen.

Invasive functional assessment must be available and used to evaluate stenoses before revascularization, unless very high grade (>90% diameter stenosis). Vi anbefaler, at positive  non-invasive iskæmitests i et veldefineret område som fx ved MPI, PET, MRI osv forud for invasiv undersøgelse også kan bruges til at vurdere ”functional assessment”, som overflødiggør fx FFR/iwFR.

PCI should be considered in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation and coronary artery diameter stenosis >70% in proximal segments. Dette område er fuldstændig udokumenteret, og patienter med koronare stenoser henvist til TAVI bør vurderes mhp inklusion i NOTION-3.

Myocardial revascularization in patients with LV dysfunction is recommended when angina persists despite treatment with antianginal drugs (page 38). Vi mener, at der er relativ god evidens for at revaskularisere patienter med flerkarsygdom og nedsat LVEF (STICH 10 års data). Vi foreslår derfor, at revaskularisering også skal overvejes ved patienter med nedsat LVEF og flerkarssygdom.

Vi anbefaler endorsement af ”2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes” med følgende tilføjelser og anbefalinger fra DCS

• Vurdering af PTP er ikke et obligat arbejdsredskab i valg af udredningsstrategi.
• Vi anbefaler, at arbejds-EKG ikke anvendes til rule in/out af CAD.
• HCT anbefales som førstevalgs test til patienter med "lavere clinical likelihood" og kan benyttes som første test til patienter med "højere clinical likelihood".
• Funktionstest anbefales ikke som førstevalg ved "lavere clinical likelihood", men kan benyttes som først test ved "højere clinical likelihood".
• Vi anbefaler, at det kun er ved 'uncertain functional significance' ved hCT, at patienten bør funktionstestes.
• Vi vurderer, at CT-FFR i mange tilfælde kan vælges som alternativ til en funktionstest ved usikkerhed om sværhedsgraden af stenosen ved hCT.
• Vi anbefaler, at positive funktionstest forud for invasiv undersøgelse også kan bruges til at vurdere ”functional assessment”, som overflødiggør fx FFR/iwFR.
• Patienter med aortastenose og koronare stenoser henvist til TAVI bør vurderes mhp inklusion i NOTION-3.
• Revaskularisering skal også overvejes ved patienter med nedsat LVEF og flerkarssygdom.