ESC Holdningspapir vedrørende definition af myokardieinfarkt

Gruppen anbefaler generelt endorsement af “Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction”med følgende kommentarer:

Myocardial Injury:  

Consensus dokumentet lægger vægt på begrebet Myocardial Injury. Kriterierne for dette er: ”eleveret troponin over 99. percentilen”.  Myocardial Injury betragtes akut, hvis der er stigning og/eller fald. Kronisk, hvis der er konstant forhøjede værdier.  Akut Myocardial Injury forekommer både ved Type 1 og Type 2 infarkter samt ved tilstande som myokarditis. Kronisk Myocardial Injury ses ved tilstande som kronisk nyresvigt og strukturel hjertesygdom.

For at give en forståelse af begrebet Myocardial Injury foreslås det, at Figur 6 indsættes under NBV kapitel 1 i ”Appendix 1.1. Klassifikation af MI” (se nedenfor).

Biomarkører:

Gruppen støtter, at en forhøjet værdi af hhv. cTnT og cTnI  skal være over 99. percentilen af det assay, der benyttes lokalt. Grænser for stigning og fald ved Type 4 og 5 infarkter støttes også, ligesom der lægges vægt på serielle målinger.  

Hos patienter med inflammatoriske skeletmuskelsygdomme kan der forekomme forhøjede værdier af cTnT, som ikke er kardielt betinget. Gruppen anbefaler, at man til disse patienter benytter cTnI.

Der er endvidere enkelte eksempler på, at cTnT kan være forhøjet ved svære muskelskader som rhabdomyolyse og traumer, hvorfor tolkning af forhøjede værdier i sådanne tilfælde bør understøttes af klinik og anden diagnostisk.

cTnI kan i sjældne tilfælde ses falsk forhøjet ved eksempelvis heterofile-antistoffer, og her anbefales det, at man supplerer diagnostikken med cTnT målinger. 

I dokumentet er foreslået kønsspecifikke grænser ved brug af hs-cTn assay. Gruppen tilslutter sig ikke dette, da dokumentationen er svag. Studier har vist, at omklassificering sjældent sker, hvorfor gevinsten af kønsdifferentiering anses for begrænset ved troponiner. Anvendelse af kønsspecifikke grænser er derimod almindeligt ved bestemmelse af CKMB.

Med hensyn til 1-hour rule-out henvises til anbefalingerne i NSTEMI guidelines.

Type inddelinger:

Generelt findes typeinddelingerne bevaret i forhold til tidligere udgave, dog skal man være opmærksom på følgende ændringer:  

• Spontant koronardissektion klassificeres som Type 2 infarkt.
• Type 2 infarkt dækker over en meget heterogen patientgruppe.
• Type 4 underinddeles nu i 3 kategorier: a. procedure relateret infarkt b. stent trombose c. myokardieinfarkt ved in-stent restenose eller restenose efter ballonudvidelse i infarkt område.

Brystubehag:

I dokumentet beskrives begrebet brystubehag som centralt i diagnostikken af myokardieinfarkt. I Danmark benyttes oftest betegnelserne typiske og atypiske brystsmerter. Gruppen understreger, at typiske brystsmerter ofte er brystubehag med ledsage-symptomer som udstrålende smerter, koldsved, kvalme. 

Ikke-hjerterelateret kirurgi:

I dokumentet anbefales præoperativ screening med troponinmålinger hos højrisiko patienter, som undergår ikke-hjerterelateret kirurgi. Gruppen ser ikke dokumentation for, at denne praksis skal indføres i Danmark. Gruppen lægger vægt på, at der ved højrisiko patienter bør foretages præoperativ kardiologisk vurdering i hht. anbefalingerne i NBV kapitel 24 ”Kardiel risikovurdering forud for ikke-hjerterelateret kirurgi”.  

MINOCA:

Gruppen finder, at myokardieinfarkt diagnosen skal karakteriseres ud fra elektrokardiografiske fund samt type-inddeles efter de opstillede kriterier. Gruppen finder, at MINOCA begrebet aktuelt er insufficient beskrevet og på denne baggrund kun bør anvendes i forskningssammenhæng.

Imaging:

Dokumentet anbefaler supplerende brug af billeddiagnostiske modaliteter som PET og MR, hvis diagnosen er uklar. Gruppen understøtter denne tilgang, da en præcis diagnose kan få behandlingsmæssige konsekvenser. Dog skønnes MR at have begrænset værdi i den initiale akutte udredning.

Kodning:

Gruppen ønsker at opfordre DCS kode-udvalg til at forbedre kodesystemet af myokardie- infarktdiagnosen, således at kodningen modsvarer de definerede typer. Endvidere efterspørges en vejledning til kodningen, som den foreligger nu.