ESC Guideline vedrørende gravide med hjertesygdom
ESC udgav i 2018 nye guidelines med titlen "2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy".
En arbejdsgruppe nedsat af DCS' bestyrelse har gennemgået rapporten, og udarbejdet en række kommentarer som efterfølgende har været i høring blandt selskabets medlemmer.
På baggrund af denne proces har DCS' bestyrelse besluttet at endorse denne guideline med de fremsatte kommentarer og danske forbehold. Guidelines og kommentarer er efterfølgende blivet fremlagt for selskabets medlemmer ved DCS/DTS Fællesmødet 10. januar 2019 og vil desuden blive publiceret i Cardiologisk Forum.
Arbejdsgruppen bestod af:
Dansk Cardiologisk Selskabs Arbejdsgruppe for Medfødte Hjertesygdomme:
Niels Vejlstrup, Kim Munk og Dorte Guldbrand
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi:
Marianne Johansen, Lene Grønbeck og Jens Fuglsang
Klik på "Arbejdsgruppens kommentarer" ovenfor for at læse anbefalinger og kommentarer.
Klik her for at hente ESC publikationen
Generelt bemærkes det at anbefalingerne bygger på et lavt evidensniveau, hvor størstedelen er evidensgrad IC. ESC anbefalingerne ligger for nogle emner langt fra den praksis, der i Danmark har været på området. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at opfølgning af gravide med hjertesygdom kan individualiseres mere end nærværende guidelines lægger op til med henblik på at skabe gode og sikre patientforløb uden unødige kontroller og indlæggelser.
I Danmark anvendes sjældent UFH. Der benyttes langt overvejende LMWH. Dette afspejles i kommentarerne nedenfor.
ESC-udkastet har kommentarer til anti-hypertenisv behandling under graviditet. Det bemærkes, at der i obstetrisk regi eksisterer et stort guideline-materiale omkring behandling af gravide med hypertensiv lidelse (hvor præeklampsi er den antalsmæssigt mest betydende hypertensive lidelse). Det kan være uklart, hvilke af disse til dels divergerende guidelines, som skal vægte tungest hos en patient med hjertesygdom. Oftest vil der være tale om en individuel vurdering, hvor hjertesygdommens karakter, gestationsalder, fosterets velbefindende, o.m.a. spiller ind.
For de enkelte områder af guidelines se nedenstående skema.
| ESC guidelines | DCS/DSOG kommentarer |
3.3 | For risk estimation, as a minimum, an eletrocardiogram, echocardiography, and an exercise test should be performed. In case of aortic pathology, complete aortic imaging by computed tomography (CT) scanning or magnetic resonance imaging (MRI) is necessary | Ekg og ekkokardiografi anbefales som del af risikostratificering hos alle, mens arbejdstest primært udføres hos patienter i mWHO II-III og mWHO III CT/MR aorta totalis anbefales ved mere end mild aortapatologi |
Table 3 | Modified World Health Organization classification of maternal cardiovascular risk mWHO I Atrial or ventricular ectopic beats, isolated... ... minimal follow-up once or twice mWHO II Unoperated atrial or ventricular septal defect, repaired TOF, SVT, Turner without aortic dilatation... ... minimal follow-up once per trimester Der skelnes mellem local hospital, referral hospital og expert centre for pregnancy and cardiac disease | Ektopisk SVES eller VES følges ikke systematisk 1-2 gange i graviditeten, men alene ved behov Patienter i mWHO gruppe II behøver ofte blot at blive set en enkelt gang i graviditeten. I Danmark skelnes alene mellem hovedfunktionsniveau og højtspecialiseret niveau (HSE). Kun helt simple problemstillinger bør følges på hovedfunktionsniveau, evt efter rådgivning fra højtspecialiseret center. Patienter, der følges på HSE, føder som hovedregel også på HSE. Generelt anses det for vejledende i forhold til relativt risikofrit at kunne gennemføre graviditet, hvis den hjertesyge kan opnå en arbejdsbelastning > 7 METS ved en arbejdstest forud for graviditeten |
3.4.2 | Transoesophageal echocardiography is relatively safe... ... and foetal monitoring performed | Der findes ikke indikation for monitorering af fosteret ved ukompliceret TEE |
3.6.1 | All women with congenital heart disease should be offered foetal echocardiography in the 19th-22nd weeks of pregnancy | I Danmark tilbydes en tidlig (grav. uge 15-16) og en sen foster-hjerteskanning (grav. uge 19-20), hvis der vurderes at være en øget risiko for hjertefejl hos fosteret |
3.8.1 | Induction of labor should be considered at 40 weeks of gestation in alle women with cardiac disease | Indikation for igangsættelse af fødsel i uge 40 vurderes individuelt under hensyntagen til patientens hjertesygdom, aktuelle obstetriske forhold, tidligere obstetriske anamnese og logistik |
3.8.2 | Both misoprostol or dinoprostenoe can be used safely to induce labour. | Derudover kan igangsættelse også udføres ved modning af de cervikale forhold med ballonkateter, hvilket kan være hensigtsmæssigt ved patienter hvor der fx ønskes kort tids pausering af AK-behandling |
3.8.4 | In high-risk women, therapeutic UFH can be restartet at 6 h post-delivery | UFH anvendes ikke som standard i Danmark. Ved højrisikopatienter gives profylaktisk dosis LMWH 6 timer post partum og terapeutisk dosis genoptages efter 12 timer |
3.8.4 | If vaginal delivery is planned, moderate- and high-risk patients can be converted to an infusion of UFH with regular checks of aPTT to optimize control, and the infusion stopped at least 4-6 hours prior to insertion of regional anaesthesia or anticipated delivery | Patienter i behandling med terapeutisk LMWH pauserer behandlingen i terapeutisk dosering i cirka 24 timer før estimeret fødsel ved elektiv sectio eller ved induktion mhp vaginal fødsel under hensyntagen til evt. behov for epidural/spinal anæstesi |
3.8.6 | Maternal BP and heart rate should be monitored in all patients with cardiac disease... ...Pulse oximetry and continous ECG monitoring are advised... | Monitorering af BT og puls anbefales efter vanlig obstetrisk indikation hos ikke-komplekse hjertepatienter. Indikation for ekg-monitorering og a-kanyle på individuel bases (Tabel 6). |
3.8.8 | Continuous electronic foetal heart rate monitoring is recommended | CTG på vanlig obstetrisk indikation ved ukompliceret hjertesygdom. Ved hæmodynamisk betydende hjertesygdom oftest kontinuerligt. |
3.8.10 | A slow i.v. infusion of oxytocin (2U of oxytocin given over 10 min immediately after birth, followed by 12 mU/min for 4 h) reduces the risk of post-partum haemorrhage | Danske Sandbjerg anbefalinger er: 10 IE Syntocinon im/in utero (ved sectio) efterfulgt af 20-40 IE i 1000 ml NaCl 100 ml/t. Ved behov kan gives 1g tranexamsyre post-partum. Ved hæmodynamisk betydende hjertesygdom gives dog minimal Oxytocin bolus plus kontinuerlig lav-dosis Oxytocin-infusion i samråd med anæstesien |
3.8.10 | With preceding beta-blockade, infant monitoring for 48 h is recommended | Nyfødte eksponeret for betablokade får tjekket blodsukker 2 t post-partum og evt. early feeding. Der findes ikke indikation for monitorering af barnets hjerterytme |
3.10.1 | Intrauterine device insertion may cause a vasovagal response; consequentliy, this should be performed in a hospital setting particularly for Fontan and Eisenmenger's syndrome patients | Anlæggelse af intrauterint device (spiraloplægning) ved Fontan og Eisenmenger patienter bør foregå på HSE |
3.11 | If cardiac surgery is to be performed after 24 weeks and before 37 weeks of gestation, then corticosteroids are recommended for the mother Delivery before necessary surgery should be considered when gestational age is ≥ 26 weeks | I Danmark gives lungemodnende behandling i form af Celeston frem til GA 34+0 Forløsning før nødvendig hjertekirurgi bør overvejes ved gestationsalder (GA) > 26+0 |
4.3.3 | (VSD) patients should usually be reviewd once or twice during pregnancy with surveillance for PH | Dette kun nødvendigt såfremt der er tegn på betydende shunt eller hvis VSD'en er lukket sent. |
4.3.5.3 | Hypertension should be treated and care should be taken to avoid placental hypoperfusion in those with residual coarctation | Risikoen for hypoperfusion af placenta synes beskeden. Det vigtigste er at beskytte mater mod stroke, hvorfor sufficient behandling af hypertension er overordentlig vigtig. Graviditeten monitoreres dog med ultralydsbaserede tilvækstskanninger fra GA 28 |
4.3.8.2 | Maternal screening for 22q11 deletion should be undertaken prior to pregnancy | Patienter med Fallots Tetralogy screenes ikke systematisk for 22q11 deletion i DK |
4.3.10 | ... there is an increased risk of developing arrhythmias (sometimes life-threatening) and HF... | Patienter opereret med Mustard/Senning bør rådgives om graviditet på basis af arbejdstest og ikke usikre ekkomål for systemisk RV-funktion samt informeres om, at der er tale om risikograviditet med risiko for arytmi og mulig persisterende ventrikelpåvirkning |
4.3.11 | In patients with congenitally corrected TGA risk depends on functional status, ventricular function, and the presence of arrhytmias and associated lesions | Patienter med ccTGA bør rådgives om graviditet på basis af arbejdstest og symptomer og informeres om, at der tale om risikograviditet med risiko for arytmi og mulig persisterende ventrikelpåvirkning |
4.3.12.3 | Fontan patients are at risk of thrombo-embolic complications and therapeutic anticoagulation should be considered | Fontan patienter risikostratificeres på individuel basis med henblik på indikation for profylaktisk eller terapeutisk dosis LMWH i graviditeten |
Table 3186 | Recommendations for congenital heart disease | Generelt bør EF af højre systemventrikel/single ventrikel bedømmes ved MR, såfremt denne ønskes kvantificeret. Alternativt bør rådgivning vedr graviditet foregå baseret på arbejdskapacitet, co-morbiditet og symptomatologi |
5.2.2 | Pregnancy should be avoided (in BAV) when the aorta diameter is > 50mm | Risikoen for dissektion ved BAV er meget lille under graviditet, hvorfor operation forud for graviditet ved aortadiameter >50mm kun anbefales, hvis patienten har yderligere risikofaktorer. Ellers kan samme operationsgrænse som for ikke-gravide anvendes. |
5.3.1 | Depending on the aortic diameter, patients with aortic pathology should be monitored by echocardiography at regular intervals througout the pregnancy and 6 months post-partum. In women with a high-risk of dissection or an already severely dilated aorta, monitorering every month is warranted... | Patienter med aortadilatation følges hver til hver 3. måned under graviteten. Ekkokardiografi og klinisk kontrol udføres i post-partum perioden (< 12 uger). |
Table 5 | Loeys Dietz: Advice not to become pregnant if ascending aorta > 45mm (or >40mm in family history of dissection or sudden death) | Loeys Dietz patienter udvikler aortadissektion ved lavere diameter end Marfan-patienter, hvorfor profylaktisk operation af disse patienter bør overvejes på lavere indikation |
6.5 | In the ROPAC registry, the chances of an event-free pregnancy with a live birth were 58% for women with a mechanical valve | I Danmark har vi ikke komplikationer hos 40-50% af gravide med mekaniske hjerteklapper, hvorfor vi ikke har fundet indikation for at ændre den gældende danske kliniske praksis for AK-behandling under graviditeten |
Figure 2 | 1st trim: continue VKA (high dose) 1st trim: In-hospital change from VKA to UFH/LMWH 2nd trim: In-hospital change from UFH/LMWH to VKA 36 weeks: In-hospital change to UFH | Ved højdosis VKA anbefales skift til LMWH i 1. trimester I Danmark har vi god erfaring med ambulant skifte fra VKA til LMWH, hvorfor indlæggelse ikke anbefales. Såfremt det vælges at skifte fra LMWH til VKA i 2. trimester kan dette også foregå ambulant. Der anvendes ikke UFH fra uge 36. Hvis der er givet VKA i 2.-3. trimester skiftes efter individuel vurdering til LMWH. Ellers fortsættes med terapeutisk LMWH frem til fødslen og i post-partum perioden indtil bridging til VKA kan etableres. |
Figure 3 | 1st trim: continue VKA (low dose) 1st trim: In-hospital change from VKA to UFH/LMWH 2nd trim: In-hospital change from UFH/LMWH to VKA 36 weeks: In-hospital change to UFH | Ved lavdosis VKA (marevan <5mg/dag, marcumar <3mg/dag) kan behandlingen fortsætte i 1. trimester Samme kommentar som ved figur 2 Samme kommentar som ved figur 2 |
Figure 4 | Target INR for mechanical prostheses | Jvf kommentar til 6.5 finder vi ikke indikation for at skulle ændre de nuværende anbefalinger for INR under graviditet ved mekaniske klapper, som er 2-3 for aortaklapper og 2,5-3,5 for mekaniske mitralklapper |
6.5.3.1 | The dose should be adjusted daily according to peak (or peak and trough) anti-Xa levels and weekly when the target anti-Xa level is achieved | LMWH dosis initieres efter vægt og justeres derefter efter peak anti-Xa målinger. Initielt kan man måle anti-Xa ugentligt, men hver 2. uge er tilstrækkeligt ved acceptable værdier og god compliance. |
6.5.3.1 | During the second and third trimester, VKAs are the favoured therapy | I Danmark anvendes behandling med VKA og LMWH i 2. og 3. trimester efter individuel vurdering og rådgivning af den gravide. |
8.2.1 | Predictors of maternal mortalitiy are NYHA class III/IV and EF < 40%. | Der er ikke evidens for øget dødelighed vurderet ud fra NYHA klasse, men hvis ikke patienten kan honorere en arbejdskapacitet på 7 METS, er der betydelig risiko for såvel mor som barn (morbiditet for mor og prematur fødsel/død for barnet) |
Table 6 | short QT syndrom level 3 of surveillance | Højrisikopatienter med kort QT-syndrom skal føde på thoraxkirurgisk operationsgang |
10.3 | Women at high or moderate risk of pre-eclampia should be advised to take 100-150 mg of aspirin daily from week 12 to weeks 36-37 | I Danmark gives kun magnyl til kvinder i højrisikogruppen |
14 | Induction of labour should be considered at 40 weeks of gestation in all women with cardiac disease LMWH should only be used when weekly monitoring of anti-Xa levels with dose adjustment is available | Se kommentar til 3.8.1 Se kommentar til 6.5.3.1 |
