Kardio-onkologi

European Society of Cardiology (ESC) guidelines on Cardio-Oncology 2022 er den første ESC guideline inden for området udarbejdet i samarbejde med European Hematology Association (EHA), The European Society for Radiotherapy and Oncology  (ESTRO) samt International Cardio-Oncology Society (IC-OS).

Det er et omfattende arbejde bestående af i alt 273 rekommandationer. 162 konkrete level I og III rekommandationer, som er gennemgået enkeltvis og 111 level IIa og IIb rekommandationer, hvor der er lavet en overordnet gennemgang, samt 48 figurer og 13 tabeller. Hovedparten af rekommandationerne kategoriseres som niveau 1C betydende at graden af evidens er lav. Dette afspejler sig i arbejdsgruppens endorsement. Cardio-onkologiske patienters forløb før, under og efter cancerdiagnose/antineoplastisk behandling er illustreret i guidelinen, dog tages ofte udgangspunkt i patientens “cancer therapy-related cardiovascular toxicity risk and disease severity” (CTR-CVT) mhp anbefalinger, som ikke er valideret. De anbefalinger, der ikke anbefales endorset, skal ses på baggrund af manglende evidens for hjertemæssig gevinst og/eller manglende viden om konsekvenserne ved pausering eller seponering af onkologisk behandling på mistanke om kardiotoksisitet.

Der er generelle forhold i guidelinen, som adskiller sig fra danske forhold.

Ekkokardiografi anbefales i de nye guidelines som primære billeddiagnostiske modalitet suppleret af MR cor. Det er dog få centre i Danmark, som på nuværende tidspunkt har denne praksis. MUGA skanninger benyttes som udgangspunkt på fleste er sygehuse til vurdering af LVEF hos onkologiske og hæmatologiske patienter.  På sigt findes det hensigtsmæssigt at arbejde hen imod at ekkokardiografi benyttes til vurdering af LVEF med anvendelse 3D og GLS, dog kan der ud fra lokale forhold og præferencer fortsat benyttes MUGA.

Etablering af cardio-onkologiske teams/klinikker er en anden anbefaling, som på nuværende tidspunkt ikke er etableret på alle centre i Danmark. Det anbefales at arbejde hen imod at denne multidisciplinære tilgang bliver tilgængelig på alle centre med behandling af både onkologiske, hæmatologiske og kardiologiske patienter.

Arbejdsgruppen har udelukkende taget udgangspunkt i konkrete anbefalinger.

Nedenfor er arbejdsgruppens indstillinger for de enkelte afsnit i guideline anført.

Afsnit 4. Kardiovaskular risikostratificering før antineoplastisk behandling

Vedrører rekommandationerne i tabel 1-4

Rekommandationerne anbefales endorset med nedenstående forbehold:

Tabel 1: Forbehold:

• Det påpeges at risikostratificering bør foretages ved anamnese inkl kardielle symptomer, da der ikke foreligger evidens for og validering af screeningsværktøjet.
• Henvisning til kardiologisk vurdering bør ske på baggrund af en lægelig vurdering af hjertesygdommens sværhedsgrad og om den er velbehandlet.

Tabel 2: Forbehold:

• Lægelig vurdering om abnormt EKG fund skal konfereres med kardiolog. Bør konfereres forud for henvisning.                    

Tabel 4: Forbehold:

• de generelle forbehold, bør der på sigt tilstræbes at ekkokardiografi benyttes til vurdering af LVEF, dog kan der ud fra lokale forhold og præferencer benyttes MUGA.

Generelt:

Level IIa rekommandationer anbefales justeret til IIb, grundet lavt evidensniveau og manglende overensstemmelse med dansk praksis.

Afsnit 5. Forebyggelse og monitorering under antineoplastisk behandling

Vedrører rekommandationerne i tabel 5-22

Rekommandationerne anbefales endorset med nedenstående undtagelser og forbehold:

Tabel 7: Anbefales ikke endorset fraset baseline LVEF vurdering hos patienter med planlagt behandling med max kumulativ dosis og patienter med meget høj risiko, hvor repetitiv LVEF vurdering kan overvejes.

Tabel 8: Forbehold:

• LVEF vurdering 12 måneder efter behandling og brug af biomarkører anbefales ikke endorset.

Tabel 9: Forbehold:

• Brug af SCORE2/SCORE-OP, lipid profil og HbA1c kan overvejes.
• Ved stabil CV sygdom og tidligere ekkokardiografi er der ikke evidens for gentagelse af LVEF vurdering.

Tabel 10: Forbehold:

• Ikke evidens for daglig hjemmeblodtryksmåling.
• Rutinemæssig baseline LVEF vurdering ved normalt EKG og fravær af symptomer anbefales ikke.

Tabel 11: Forbehold:

• Baseline LVEF vurdering i fravær af symptomer anbefales ikke.

Tabel 12: Forbehold:

• Baseline LVEF vurdering i fravær af symptomer anbefales ikke.
• EKG kun ved klinisk mistanke

Tabel 13+14: Forbehold:

• Baseline LVEF vurdering i fravær af symptomer anbefales ikke.

Tabel 15: Forbehold:

• Baseline LVEF vurdering i fravær af symptomer anbefales ikke.
• Opfølgende CV vurdering kun ved symptomer eller EKG forandringer.

Tabel 17: Anbefales ikke endorset.

Tabel 19 +20: Forbehold:

• Baseline LVEF vurdering ikke obligat ved fravær af symptomer og normalt EKG.

Tabel 21: Anbefales ikke endorset.

Generelt:

Level IIa rekommandationer anbefales justeret til IIb, grundet lavt evidensniveau og manglende overensstemmelse med dansk praksis.

Afsnit 6. Diagnostisering og håndtering af akutte og subakutte kadiovaskulære toksisiteter under antineoplastisk behandling

Vedrører rekommandationerne i tabel 23-38                       

Rekommandationerne anbefales endorset med nedenstående forbehold:

Tabel 24: Forbehold:

• Fortsættelse af behandling ved asymptomatiske patienter med mild CTRCD bør vurderes individuelt.

Tabel 27: Forbehold:

• Indikation for MR cor vurderes individuelt.

Tabel 28: Forbehold:

• Indikationen for trombocythæmmer vurderes individuelt under hensyntagen til genese.

Tabel 31: Forbehold:

• Blødningsrisiko, co-morbiditet og prognose må tages med i vurdering.

Tabel 33: Forbehold:

• Behandling og behandlingsmål bør følge gældende hypertensions-guidelines.
• Pausering af antineoplastisk behandling efter individuel vurdering.

Tabel 37: Forbehold:

• Indikationen for højresidig hjertekateterisation vurderes individuelt.

Generelt:

IIa rekommandationer anbefales justeret til IIb med undtagelse af tabel 28 og 31-38.    
    

Afsnit 7 og 8. Kroniske kardiovaskulære komplikationer og langtidsopfølgning efter antineoplastisk behandling

Vedrører rekommandationerne i tabel 39-46

Rekommandationerne anbefales endorset med nedenstående undtagelser og forbehold.

Tabel 39: Forbehold:

• Opfølgende LVEF vurdering og biomarkører anbefales ikke endorset hos asymptomatisk patienter. Kan overvejes efter individuel vurdering i enkelte tilfælde.

Tabel 41: Anbefales ikke endorset.

Tabel 42: Forbehold:

• Guidelines for LV dysfunktion bør følges.

Tabel 45: Forbehold:

• Bør henvises til ekkokardiografi ved symptomer.

Generelt:

IIa rekommandationer anbefales justeret til IIb med undtagelse af tabel 40.

Afsnit 9. Særlige patientgrupper

Vedrører rekommandationerne i tabel 47-50

Rekommandationerne anbefales endorset med nedenstående forbehold:

Tabel 50: Forbehold:

• Bør konfereres med kardiologisk afdeling.
• Ikke evidens for gevinst ved monitorering under strålebehandling.