9. Perikardiesygdomme

9.1 Definition og generelt

Perikardiesygdomme er relativt hyppige i klinisk praksis. Den mest almindelige form er akut pericarditis, som oftest er viralt betinget, og som kan være ledsaget af perikardieansamling. Pericarditis med perikardieansamling kan optræde som følge af andre årsager. Større perikardieansamlinger eller ansamlinger med hurtig progression kan forårsage hjertetamponade – en livstruende tilstand, hvor ansamlingen kompromitterer hjertets fyldning. En sjælden men alvorlig tilstand er constrictio cordis, hvor fibrosering i perikardiet fører til restriktiv fyldning og hjertesvigtssymptomer.

9.2 Pericarditis

Definition
Pericarditis er en inflammatorisk tilstand i perikardiet karakteriseret ved brystsmerter, eventuelt perikardial gnidningslyd og EKG-forandringer.

Den godartede idiopatiske perikardit er oftest uden perikardieansamling, hos andre ses ved ekkokardiografi fibrinøse belægninger i perikardiet, og i andre tilfælde ekssudativ pericarditis med excessiv væskeophobning, som i sjældne tilfælde kan udvikle sig til hjertetamponade. Endelig kan man i sjældne tilfælde ved bakteriel pericarditis se tyktflydende ekssudat (pus).

Ætiologi                         

Ætiologien er ofte ukendt, men det er sandsynligt, at hovedparten af tilfældene skyldes en viral infektion, herunder Coxsackie- eller Echovirus, Parotitis, Varicella, Hepatitis B, Epstein-Barr virus eller HIV.

Andre årsager til pericarditis:

• infektiøs (bakteriel, mykotisk, parasitær)
• inflammatorisk (vaccination, immunterapi)
• post-AMI (Dresslers syndrom)
• som led i grundsygdom (uræmi, myxødem, systemiske inflammatoriske sygdomme)
• neoplastisk (metastaser, lymfom)
• traumatisk (postoperativt, kateterinduceret)
• medikamentelt/strålebetinget

Præsentation

• smerter er et hovedsymptom, som evt. accentueres ved dyb inspiration og placering i rygleje, og som lindres i siddende, foroverbøjet stilling
• dyspnø, træthed og svimmelhed kan være symptomer på perikardieansamling

Den ofte febrile sygdom kan være isoleret eller være forudgået af symptomer på luftvejsinfektion evt. med pleuritis.

Udredning og fund

• st.c.: Perikardial gnidningslyd er et patognomonisk fund, som evt. høres nedadtil langs venstre sternalrand. Lyden forstærkes under inspirationen og persisterer, når patienten holder vejret i modsætning til pleural gnidningslyd
• laboratorieundersøgelser: CRP, leukocyttal, differentialtælling, troponiner, evt. NT-proBNP. CRP og leukocytter er ikke nødvendigvis forhøjede. Forhøjede troponiner og/eller NT-proBNP tyder på ledsagende involvering af hjertemusklen og myocarditis eller evt. perimyocarditis. AMI er altid en differentialdiagnose, der bør overvejes
• EKG: Ofte findes klassisk hængekøjelignende konfiguration med ST-elevation i adskillige afledninger og evt. PR-segments depression, som er mere specifikt end ST-elevationerne. Ved ledsagende perikardieansamling kan ses vekslende QRS-amplitude (elektrisk alternans) og/eller low-voltage
• rtg. af thorax: Evt. kardiomegali ved større perikardiekssudat, infiltrat og/eller ledsagende pleural ansamling
• ekkokardiografi:  Vurdering af perikardiet samt afklaring af, om der er perikardieansamling – og hvorvidt der er tegn til trykpåvirkning af højre og/eller venstresidige kamre. Endvidere vurdering af LVEF ift. myocarditis differentialdiagnostisk. En normal ekkokardiografi udelukker ikke diagnosen pericarditis

Er patienten højfebril med tydeligt påvirket almentilstand og ved samtidig perikardieansamling, vil diagnostisk perikardiepunktur være påkrævet på mistanke om purulent pericarditis.

Hvis den uspecifikke pericarditis har et mere protraheret forløb med ledsagende perikardieansamling, må diagnostikken udvides mhp. afklaring af evt. specifik behandlingskrævende årsag. Det kan dreje sig om undersøgelser for TB (bl.a. dyrkning af ekspektorat og evt. perikardie-/pleuravæske), systemisk lupus erythematosus (ANA og DNA-antistoffer), malignitet (cytologi af perikardievæske + billeddiagnostik i form af fx (PET)-CT). Ved TB kræves ofte perikardiebiopsi, men tilstanden er en sjælden årsag i Vesten.

Differentialdiagnoser ved akut pericarditis:

• AMI
• pleuritis
• pneumothorax
• thorakalt facetledssyndrom
• aortadissektion
• smerter fra brystvæggen

Prognose
Prognosen ved den akutte, idiopatiske pericarditis er god med symptomer af få dages varighed, men EKG-forandringerne kan persistere (adskillige uger). Recidiver inden for de første måneder ses, hvorefter recidivrisikoen aftager. Senfølge i form af constrictio cordis (se afsnit 9.6) er yderst sjælden. 

Behandling
Ved mistanke om kombineret peri- og myocarditis (fx ved troponinforhøjelse) bør patienten, i initialfasen, kortvarigt (få dage) observeres i telemetri pga. risiko for arytmier.

Behandlingen er symptomatisk med: Ibuprofen (400-600 mg x 3) alternativt acetylsalicylsyre (1 g x 4), enten alene eller i kombination med colchicin (1 – 2 mg dagligt fordelt på 2-3 doser). Kombinationsbehandlingen nedsætter recidivraten betydeligt og bør anvendes ved sværere symptomer, eller symptomer der varer mere end en uge.

Behandlingen bør fortsætte i mindst en uge efter, at symptomerne er svundet, og i svære tilfælde anbefales det at fortsætte med colchicin-behandlingen i 3 måneder.

Ved recidiv eller protraherede tilfælde anbefales kombinationsbehandling med NSAID og colchicin i 3-6 måneder.

Prednisolon behandling er kun relevant som initialbehandling i tilfælde af bagvedliggende bindevævssygdom eller autoimmun sygdom. I svære tilfælde, som er behandlingsrefraktære for NSAID og colchicin, kan prednisolon (25 - 50 mg dagligt) i 2 uger forsøges. Det forudsætter, at der foreligger dyrkningssvar, der udelukker bakteriel infektion og TB. Ved god effekt af prednisolon kan dette langsomt udtrappes.

Ved manglende effekt eller recidiv bør pt konfereres med HSE med henblik på evt. biologisk behandling (Interleukin-1 blokade). Der bør ligeledes konfereres med HSE ved tiltagende perikardieansamling mhp. stillingtagen til monitorering, perikardiocentese og evt. overflytning til HSE.

Vær opmærksom på evt. behov for PPI-behandling ved længevarende NSAID-terapi.

Der har tidligere været anbefaling om måneders varende restriktion af motion og fysisk aktivitet efter tilfælde af pericarditis. Der er ikke stor evidens for effekten af dette, og restriktion af fysisk aktivitet anbefales derfor ikke, når symptomerne er svundet efter tilfælde af isoleret og ukompliceret pericarditis.

9.3 Bakteriel (purulent) pericarditis

Ætiologi
Der er ofte tale om spredning fra omgivelserne ved pneumoni, empyem, perforation af øsofaguscancer, subphrenisk absces eller relateret til nylig thorakal operation. Hæmatogen spredning fra et ekstrakardielt fokus kan forekomme. Hyppige mikroorganismer er streptokokker inkl. pneumokokker, stafylokokker og hæmophilus influenzae samt meningokokker. Det kan også ses hos patienter med immundefekt sygdomme. Tuberkuløs pericarditis er sjælden i Danmark.

Præsentation
Præsentationen vil ofte være som ved akut uspecifik pericarditis, men patienten er almindeligvis væsentligt mere alment medtaget.

Udredning
Diagnostisk perikardiepunktur er påkrævet, og efterfølgende dyrkningssvar vil hjælpe til afklaring af den underliggende årsag.  

Prognose
Mortaliteten er omkring 15% hos især svækkede individer præget af anden sygdom, og postoperative patienter.

Behandling
Behandlingen omfatter kirurgisk sanering med drænage og bredspektret antibiotisk behandling i endocarditis-doser (hvis man ikke kan identificere mikroorganismen). Behandlingen er langvarig (4–6 uger), og recidiver er hyppige, hvor yderligere kirurgisk drænage kan blive nødvendig. Der er betydelig risiko for senere komplicerende udvikling af constrictio cordis.

Behandlingen ved tuberkuløs pericarditis er langvarig antituberkuløs behandling og evt. senere perikardiektomi, da der udvikles constrictio cordis hos ca. halvdelen af patienterne.

9.4 Perikardieansamling

Perikardiesækken indeholder fysiologisk cirka 10-50 ml væske. Ved yderligere væskeansamling karakteriseres denne ift. tidsforløb som akut eller kronisk (>3 mdr), og ud fra bredde af væskebræmme, og om den er circumferentiel eller lokaliseret i ”lommer” i perikardiet. Ved evt. punktur vurderes væsken ift. farve (serøs, serosanguin, blodig, mælket/kyløs, purulent), konsistens (letløbende, tyktflydende) og evt. sediment.  

Præsentation

Den kliniske præsentation af perikardieansamling er afhængig af hvor hurtigt væsken er dannet og dens lokalisation. Selv små mængder blod kan give svær hæmodynamisk påvirkning ved fx iatrogen eller traumatisk skade.

Klassiske symptomer på perikardieansamling er funktionsdyspnø, evt. ortopnø, brystsmerte, svimmelhed, nærsynkope og synkope. Lokal kompression kan give kvalme, sure opstød, hikke og hæshed.

Behandling

Denne bør sigte mod den underliggende ætiologi, hvis kendt. Såfremt patienten også har pleuraeksudat, kan dette fx udtømmes først og afvente effekt på symptomer.

Perikardiocentese må overvejes ved begyndende tegn til tamponade eller ved vedvarende stor perikardieansamling. Dette skal dog drøftes med HSE. For detaljer vedrørende perikardiocentese, se næste punkt 9.5 om hjertetamponade.

I sjældne tilfælde hos patienter med recidiverende perikardieansamling kan overvejes anlæggelse af perikardielt vindue el. perkutan ballon perikardiotomi.

9.5 Hjertetamponade

Definition
Er en livstruende tilstand forårsaget af blod eller anden væskeansamling i perikardiet. Det øgede intraperikardielle tryk obstruerer ventriklernes diastoliske fyldning, hvilket medfører faldende minutvolumen og kardiogent shock. 

Ætiologi
Perikardieansamlingen kan være blodig (postoperativt efter thoraxkirurgi, traumatisk, i relation til hjertekateterisation, AMI, aortadissektion) eller bestå af ekssudat (akut infektiøs pericarditis, malignitet, myxødem, uræmi). Evt. luft (spædbørn i respirator, traumer, ruptur). De meste almindelige årsager er ansamlinger opstået postoperativt efter hjertekirurgi, og i relation til cancersygdom.

Præsentation
I de tilfælde, hvor perikardieansamlingen ikke umiddelbart medfører døden, er hovedsymptomerne takykardi og takypnø, svimmelhed og nærsynkope/synkope, afspejlende det faldende minutvolumen og blodtryk, samt tegn på højresidig hjerteinsufficiens, specielt halsvenestase og hepatomegali.

Patienten er medtaget, ofte med pulsus paradoxus, dvs. med fald i det systoliske tryk under inspirationen. Der er ofte svag eller uhørlig takykardi og desaturation.

Opstår perikardieansamlingen hurtigt, kan 200 ml medføre tamponade (f.eks. som komplikation til en PCI eller RFA), hvorimod en langsomt udviklet perikardieansamling (f.eks. uræmisk eller reaktiv postoperativ) kan andrage mere end 1 liter uden at kompromittere hjertets fyldning. 

Udredning og fund

• EKG kan være uden forandringer eller vise ST-elevationer, low-voltage og evt. elektrisk alternans dvs. varierende højde af R-takkerne i samme afledning (swinging heart syndrome). Terminalt kan der ses sinusbradykardi, nodalrytme og SA-blok
• ekkokardiografi er den hurtigste og bedste metode til at vurdere tilstedeværelsen og størrelsen af perikardieansamlingen og dens hæmodynamiske betydning (evt. kompromitteret fyldning, typisk af højre atrium og/eller ventrikel). Selvom ekkokardiografi er uundværlig til at demonstrere perikardieansamlingen og ligeledes kan bidrage til at vurdere den hæmodynamiske betydning, skal det understreges, at tamponadediagnosen - og dermed den akutte behandlingsindikation - baseres på en klinisk vurdering og ikke alene de ekkokardiografiske fund. Postoperativt kan der være tale om lokaliserede ansamlinger, som i nogle tilfælde kan være vanskelige at visualisere ved TTE. I sådanne tilfælde bør der foretages supplerende TEE og hvis klinikken tyder på betydende ansamling med stigende tilløbstryk bør klinikken veje meget tungt

Behandling
Ved mistanke om hjerteruptur eller aortadissektion bør perikardiocentese kun foretages ved manifest svært shock og på vital indikation, da perikardiocentese potentielt vil kunne føre til yderligere blødning. I dette tilfælde tømmes kun så meget blod, at kredsløbet genetableres og drænet afklemmes derefter og efterlades i perikardiet.

Perikardiocentese udføres ekkokardiografisk vejledt. Der anlægges et tyndt dræn (grisehalekateter) med henblik på drænage. Typisk vælges det sted, hvor ansamlingen er størst, med korteste vej, og hvor indstikket har den største sikkerhedsmargin. Dette vil ofte være i apexregionen. Indgrebet er forbundet med en lille mortalitetsrisiko på <1%.

Hos patienter som for nyligt har gennemgået hjertekirurgi eller ved tegn til purulent pericarditis med lokaliserede ansamlinger, vil ansamlingen, såfremt patientens tilstand tillader det, oftest bedst kunne udtømmes ved mini-toracotomi (perikardiotomi) via subcostal adgang. Et perikardievindue kan anlægges til pleura eller peritoneum ved recidiverende perikardieansamling med kirurgisk teknik eller med ballonkateter.

Perikardievæsken bør altid sendes til dyrkning for bakterier og til cytologisk undersøgelse.

9.6 Constrictio cordis

Definition
Ekscessiv fibrosering og i nogle tilfælde også forkalkning af perikardiet, som kompromitterer ventriklernes fyldning.

Ætiologi
Ofte idiopatisk, men kan være en følgetilstand til:

• tidligere hjertekirurgi
• idiopatisk inflammatorisk pericarditis
• strålebehandling
• neoplastisk lidelse
• akut bakteriel pericarditis (30% pyogen, 50% tuberkuløs)

Præsentation
Patienten vil være præget af træthed, dyspnø og tegn på svær højresidig hjerteinsufficiens. Sygdommen kan progrediere langsomt og gradvist over måneder/år med tiltagende højresidig hjerteinsufficiens pga. den kompromitterede fyldningsevne. Ofte findes takykardi (grundet lavt minutvolumen) og halsvenestase. Ofte er de gastrointestinale symptomer dominerende, og en del patienter gennemgår initialt gastrointestinal udredning.

Udredning og fund
Udredning af mistænkt constrictio cordis bør foregå på HSE da tilstanden er sjælden og diagnostikken er vanskelig.

• EKG: Takykardi, evt. low-voltage og brede/to-puklede P-takker
• rtg. af thorax: Kardiomegali, forkalkninger i perikardiet, recidiverende pleuraeksudater
• ekkokardiografi: Patienter med constrictio cordis har et restriktivt fyldningsmønster med E/A ratio >0.8. Alle patienter har dilateret vena cava inferior (>21 mm med <50% respiratorisk variation). Derudover er Mayo-kriterierne de bedst validerede. De består af 3 ekkomål, som - hvis de er til stede - øger sensitiviteten og specificiteten betydeligt. Disse mål er:

• • ”Septal shift” er den mest sensitive variabel og hjørnestenen i den ekkokardiografiske vurdering af constrictio og afspejler dels dissociation af de intrathorakale og intrakardielle trykforhold samt interventrikulær dependens. Septum devierer derfor mod venstre under inspiration, og til højre under ekspiration. Visualiseres bedst ved lange optagelser >10 hjertecykli
  • abnormt høje diastoliske vævsdoppler hastigheder i mitralannulus (>9 cm/s). OBS er lav ved restriktiv kardiomyopati
  • ændring i hastighederne af diastolisk flow i levervenerne under respiration. En ratio >0.8 mellem hastigheden af ekspiratorisk diastolisk returflow og diastolisk antegradt flow er et specifikt tegn på constrictio

Hvis septalt shift erkendes samtidig med enten kriterie 2 eller 3, så er sensitiviteten 87% og specificiteten 91% og hvis alle 3 kriterier er opfyldt stiger specificiteten til 97%, mens sensitiviteten falder til 64%.

Derudover ses ofte: Fortykket perikardium med konkordant bevægelse af de to blade, septale mitralannulus e’ er ofte højere end laterale e’, der er stor respiratorisk variation af mitral-inflow hastigheder >25% og bounce af ventrikelseptum. En normalt kalibreret v. cava inferior med normalt inspiratorisk kollaps udelukker for praktiske formål constrictio cordis.

• hjerte-MR giver en god fremstilling af perikardiet inklusiv lokaliserede forandringer
• hjertekateterisation: Verificerer ensartede forhøjede fyldningstryk i hvile. Diastolisk dip-plateau konfiguration,diastolisk trykudligning mellem højre og venstre ventrikel, manglende overensstemmelse mellem tryk i RV og LV, således at LV tryk falder og RV tryk stiger ved inspiration og omvendt ved ekspiration

Behandling
Den medicinske behandling er primært diuretika.

Eneste effektive behandlingsmulighed ved constrictio cordis er perikardiektomi. Operationen kan være teknisk vanskelig, og i nogle tilfælde kan perikardiet kun fjernes delvist. 30-dages mortaliteten efter indgrebet er 6-12%. En vellykket operation medfører helbredelse, men succesraten er kun 40-50%.