8. Myokardiesygdomme

8.1. Klassifikation/inddeling

Kardiomyopatier omfattet i dette afsnit defineres som hjertemuskelsygdomme med abnorm myokardiel struktur og funktion, som ikke skyldes koronararteriesygdom, hypertension, klapsygdom eller medfødt hjertesygdom.

Jævnfør seneste ESC guidelines om kardiomyopatier kan kardiomyopatierne opdeles i:

• dilateret kardiomyopati (DCM)
• non-dilateret Venstre ventrikel kardiomyopati (NDLVC)
• hypertrofisk kardiomyopati (HCM)
• restriktiv kardiomyopati (RCM)
• arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC)

Herudover findes en række uklassificerede kardiomyopatier. For detaljeret beskrivelse henvises til DCS klinisk rapport: Arvelige hjertesygdomme, 2013.

Denne beskrivelse er dog ikke udtømmende, idet der findes overlappende fænotyper. Samtidigt kan patienter med en fænotype udvikle karakteristika fra andre fænotyper.

Nomenklaturen omkring kardiomyopatier er ikke entydig, idet de guideline definerede betegnelse DCM, NDLVC, RCM og HCM deler karakteristika med tilstandene HFrEF, HFmrEF og HFpEF. Begreber som arytmogen kardiomyopati og hypokinetisk nondilateret kardiomyopati, anvendes desuden også om hhv. ARVC- og NDLVC- lignende fænotyper.

8.2 Dilateret kardiomyopati

8.2.1 Definition

Hjertemuskelsygdom, der i vid udstrækning er en eksklusionsdiagnose karakteriseret ved:

• nedsat systolisk funktion samt dilatation af venstre eller begge ventrikler (>2SD BSA korrigeret), som ikke kan forklares ud fra betydende koronarsygdom, abnorme trykforhold eller volumenbelastninger grundet f.eks. hjerteklapsygdom, kongenit hjertesygdom eller hypertension
• ingen patognomoniske histologiske forandringer
• særlige arytmogene fæno/genotyper betegnes i stigende grad arytmogen kardiomyopati

8.2.2 Ætiologi

DCM repræsenterer senstadiet af myokardieskade på basis af inflammatoriske, genetiske, toksiske, metaboliske og infiltrative tilstande.

Ved samtidig ophobning af andre organdysfunktioner (fx. Muskel dysfunktion, hørenedsættelse, nyre, endokrine eller CNS-symptomer) kan genetiske syndromer være tilgrundliggende årsag.

DCM forekommer med en prævalens på ca. 1/250.

8.2.3 Præsentation

Patienten kan være asymptomatisk, men symptombilledet præges oftest af tiltagende tegn på venstre- og/eller højresidig hjerteinsufficiens eller arytmisymptomer. Symptomudviklingen er ofte snigende over måneder til år med progredierende funktionsdyspnø og træthed.

Der er ingen patognomoniske histologiske forandringer i myokardiet, men ofte findes betydelig myocythypertrofi, interstitiel- eller replacementfibrose.

8.2.4 Udredning

Ekkokardiografi er den vigtigste diagnostiske undersøgelse til at stille diagnosen, klassificere sværhedsgraden (og dermed prognosen) samt udelukke valvulære og kongenitte årsager til hjerteinsufficiens.

EKG ved dilateret kardiomyopati kan være upåfaldende, men er oftest abnormt. Der kan være uspecifikke forandringer i form af manglende R-taks progression i prækordial afledninger, negativisering af T-takker, eller i sjældnere tilfælde sinustakykardi, atrieflimren, grenblok eller hypertrofimønster.

En komplet diagnostisk udredning af patienter med uafklaret betydende hjerteinsufficiens vil endvidere omfatte:

Iskæmiudredning med Hjerte-CT, KAG, H2O-, Rb-, eller FDG-PET efter vanlige retningslinjer (Se Kapitel 3, Kronisk koronart syndrom).

Biokemisk screening:

• koronarmarkører (mhp. evt. pågående myokarditis)
• thyreoideafunktion
• leverfunktion inkl. gammaglutamyltransferase (alkoholpåvirkning)
• plasma-glukose (diabetes mellitus)
• rødt blodbillede inkl. jern, transferrin, ferritin (hæmokromatose)
• kreatinkinase (muskeldystrofi)
• DNA-antistof ved mistanke om bindevævssygdom

Eventuelt:

• MR-scanning af hjertet til klassifikation af kardiomyopatien, udelukkelse af tidligere myokardieinfarkter, vurdering af myokarditis, vurdering af fibrosegrad og ved ventrikulære arytmier forud for evt. ICD-implantation
• højresidig hjertekateterisation foretages ved dilateret kardiomyopati primært som led i vurdering til hjertetransplantation eller mekanisk cirkulationsstøtte
• myokardiebiopsi (hvis KAG er normal) mhp. evt. bagvedliggende sygdom (myokarditis, aflejringssygdom, infiltration af fedt og fibrose)

Henvisning til klinik for arvelige hjertesygdomme af patienter med dilateret kardiomyopati uden identificeret ætiologi ved ovenstående bør ske ved, 1) yngre patienter (altid < 50 år men evt. og individuelt vurderet op til 60 års-alderen), 2) ved familiær ophobning af DCM eller pludselig død (uanset alder). Her tages der stilling til familieudredning og genetisk testning (se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme, Tabel 32.2)

8.2.5 Prognose

Afhænger af ætiologien til hjertesvigt. NYHA klasse og grad af LVEF nedsættelse er de primære prognostiske faktorer. For den samlede gruppe af patienter med hjertesvigt er mortaliteten ca. 10% per år, hvoraf 2/3 dør af hjerteinsufficiens, mens 1/4 dør pludseligt. Prognosen er formentlig bedre end disse tal pga. forbedret medicinsk behandling og den tiltagende anvendelse af kardielle devices (CRT-P, CRT-D, og VVI-ICD).

For gruppen af patienter med arvelige former for non-iskæmisk hjertesvigt er visse genotyper associeret med en alvorligere prognose, det gælder eksempelvis patogene varianter i generne LMNA, TMEM43, FLNC og RBM20 (arytmogen kardiomyopati). Disse genotyper kan have et aggressivt forløb med betydelig arytmibyrde selv med nærnormal systolisk funktion, hvilket kan give anledning til ICD-implantation tidligere end ved lignende klinisk tilstand uden positiv genetik.

8.2.6 Behandling

Behandlingsprincipperne (medicinsk behandling, CRT, ICD, AK behandling) er de samme som ved hjertesvigt med reduceret LVEF (Se Kapitel 5: Kronisk venstresidigt hjertesvigt, afsnit 5.5.). Medicinsk behandling kan dog opstartes tidligere hos patienter med kendt genetisk disposition efter individuel vurdering, ligesom ICD-implantation kan tilbydes patienter med særlig arytmogen genotype efter vurdering af familiehistorie, påviste arytmier, myokardiel fibrose på hjerte MR og graden af myokardiel dysfunktion m.m. Ved DCM forårsaget af en specifik kardiomyopati må behandlingsstrategien ligeledes rettes mod denne (amyloidose, sarcoidose, thyrotoxicosis, m.fl.)

8.3 Non-dilateret venstre ventrikel kardiomyopati

8.3.1 Definition

NDLVC er en ny kardiomyopati kategori, der er defineret i seneste ESC guidelines for kardiomyopati. NDLVC defineres som uforklaret global/lokal hypokinesi af en ikke-dilateret venstre ventrikel og/eller tilstedeværelse af arvæv eller fedtvæv i venstre ventrikel.

Denne tilstand deler som udgangspunkt ætiologi, prognose og behandling med DCM som beskrevet ovenfor, og der er som udgangspunkt ingen selvstændige rekommandationer for NDLVC.

8.4 Hypertrofisk kardiomyopati

8.4.1 Definition

Venstre ventrikelhypertrofi (LVH) på mere end 15 mm som ikke kan forklares ved abnorm trykbelastning (f.eks. hypertension eller klapsygdom). I de tilfælde hvor HCM optræder familiært anses førstegradsslægtninge at opfylde diagnostiske kriterier når LVH ≥ 13 mm.

8.4.2 Ætiologi

Hos flertallet (60%) er sygdommen familiært forekommende og nedarves autosomalt dominant med inkomplet penetrans, og skyldes hyppigst patogene varianter i gener, der koder for proteiner, som indgår i hjertets sarkomer. Tilstanden omfatter også en række sjældne metaboliske og aflejringssygdomme. Tilstanden forekommer med en prævalens på cirka 1/500.

8.4.3 Præsentation

Sygdomsudtrykket er meget heterogent og varierer fra ingen symptomer til pludselig uventet død. Typiske symptomer er:

• dyspnø
• anstrengelsesrelaterede brystsmerter
• træthed
• synkope og nærsynkope optræder hos en del af patienterne og er almindeligvis et alvorligt symptom, som kan være betinget af både ventrikulære og supraventrikulære arytmier, obstruktion i venstre ventrikels udløbsdel (LVOT), men kan også være betinget af abnorm vasodilatation
• pludselig død på baggrund af malign ventrikulær arytmi kan være debutsymptom

Mange patienter er asymptomatiske og symptomerne kommer ofte snigende over år.

• stetoskopisk kan høres midt-sensystolisk mislyd afhængig af sværhedsgraden af en eventuel obstruktion og evt. mislyd forenelig med mitralklapinsufficiens
• EKG'et er ofte abnormt med venstre ventrikel hypertrofi, Q-takker og/eller belastning (negative »giant T-waves« ses især ved den apikale form)
• de epikardielle koronararterier er almindeligvis normale, men myokardiel ”bridging” er hyppigt forekommende

8.4.4 Udredning

EKG

Ekkokardiografi: Undersøgelsen bør specifikt belyse:

• fordeling og grad af hypertrofi i LV og RV. Det er væsentligt at der foreligger parasternalt længdesnit og mindst 3 tværsnit på niveau med M-klap, insertion af papillærmuskler og apikalt. Den største LV myokardiefortykkelse bestemmes
• tilstedeværelse af obstruktion i udløbsdelen af LVOT med flowmåling i hvile og under/efter Valsalvas manøvre. Ved gradient <50 mmHg og mistanke om betydende symptomgivende obstruktion anbefales gradient måling stående, efter fysisk belastning, f.eks. knæbøjninger trappegang eller 5 minutters cykling ved 75W
• vurdering af mitralfligene, kvantitering af eventuel mitralklapinsufficiens, og beskrivelse af eventuel systolisk fremadrettet bevægelse af mitralklappen (SAM bevægelse)
• størrelse af venstre atrium ved måling af AP diameter
• udelukkelse af aortaklapstenose, membran i udløbsdelen og coarctatio aorta. I tvivlstilfælde udføres TEE

Ambulant EKG monitorering:

• to døgns monitorering af alle nydiagnostiserede patienter
• to døgns monitorering mindst med 1-2 års intervaller mhp risikostratificering
• ved venstre atrium diameter ≥45 mm kan det overvejes hyppigere på grund af stor atrieflimren-tilbøjelighed
• to døgns monitorering af patienter med palpitationer til årsagsafklaring

Arbejds-EKG kan være relevant ved anstrengelsesrelaterede arytmisymptomer/synkope.

Arbejds-ekkokardiografi kan være relevant ved mistanke om symptomgivende udløbsdelsobstruktion, Højeste udløbsgradienter kan opstå såvel under som efter arbejdsbelastning.

Cardiopulmonal exercise test kan være relevant ved vurdering af svære symptomer i forhold til evt. transplantation.

Koronar udredning gennemføres på vanlig indikation ved mistanke om eller ønske om at udelukke iskæmisk hjertesygdom som årsag til brystsmerter. Undersøgelsen kan ofte gennemføres som Hjerte CT.

Evt. døgnblodtryksmåling for at udelukke hypertension.

MR-scanning af hjertet kan være værdifuld til vurdering af fibrose i myokardiet, vurdering af hypertrofien, global og regional systolisk funktion samt fibrosegraden og derudover også i differentialdiagnostisk øjemed (aflejringssygdom).

Alle patienter med HCM bør initialt vurderes eller konfereres med klinik for arvelige hjertesygdomme. I relation til dette vurderes indikation for familieudredning og genetisk diagnostik (se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme, Tabel 32.2).

NT-proBNP eller BNP er ofte betydeligt forhøjet, selv hos patienter der beskriver sig selv som asymptomatiske.

TnT/TnI er ofte kronisk forhøjet.

Differentialdiagnostiske overvejelser til hypertrofisk kardiomyopati omfatter myokardiefortykkelse som led i hypertension, aortaklapstenose, membran i LVOT, coarctatio aorta, sportshjerte, Fabrys sygdom og amyloidose m.fl.

8.4.5 Prognose og risikostratificering

Generelt er prognosen god, men nogle patienter har væsentlig øget risiko for pludselig død. Det er muligt at estimere HCM patienters 5-årige risiko for pludselig død. Der findes online calculators der kan anvendes til dette. Dog skal man være opmærksom på at der er forskel på disse afhængigt af om de bygger på Europæiske eller Amerikanske guidelines. Generelt anbefales profylaktisk ICD-behandling ved en 5-årig risiko > 6%. I risikoberegningen indgår:

• alder
• maksimal LV tykkelse
• LA diameter målt i parasternalt længdemål
• maksimal gradient i LVOT
• familiær forekomst af pludselig død blandt førsteledsslægtninge <40 år eller blandt førsteledsslægtninge med HCM uanset alder
• forekomst af non-sustained VT (≥3 sammenhængende slag med frekvens ≥120 i mindre end 30 sekunder)
• uforklaret synkope som anses for at være kardielt betinget

Disse HCM risikoberegninger har dog sine begrænsninger, og resultatet skal blot betragtes som vejledende. En individuel risikovurdering er fortsat vigtig, f.eks. bør arbejds-EKG gennemføres ved anstrengelsesrelaterede arytmisymptomer/synkope. Massiv myokardiefibrose identificeret ved hjerte MR anvendes i stigende grad som ekstra risikofaktor i tvivlstilfælde.

For børn gælder særlige forhold. De kontrolleres ekkokardiografisk tæt under opvæksten, hvor hypertrofien kan tiltage betydeligt. Der kan ses betydelig symptomudvikling, som kan være associeret med øget risiko for pludselig død helt ned i 8-årsalderen.

Behovet for evt. primær profylaktisk ICD bør vurderes ved de regelmæssige kontroller (se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme)

Omkring 30% har obstruktion i udløbsdelen af venstre ventrikel (HOCM) i hvile, og yderligere 30 % kan udvikle obstruktion ved provokation. Omkring 5% af patienterne udvikler endstage HCM (LVEF<50%).

8.4.6 Behandling

Ved brystsmerter og dyspnø forsøges behandling med et negativt inotropt medikament, primært en ikke vasodilaterende betablokker. Andet valg er verapamil eller diltiazem. Mavacamten (myosin inhibitor) er nyligt registreret til behandling af obstruktiv HCM. Hvorledes denne behandling skal implementeres i Danmark er endnu ikke afklaret, jf. DCS endorsement af ESC kardiomyopati guidelines. Der bør generelt udvises tilbageholdenhed med diuretika hos HCM patienter med udløbsobstruktion. Hvorimod symptomatiske HCM patienter uden obstruktion kan have gavn af små doser diuretika.

Pludselig opstået atrieflimren/flagren bør behandles akut med DC-konvertering.

Kronisk atrieflimren søges først frekvensreguleret med betablokker, verapamil eller amiodaron. 
HCM patienter har en høj risiko for tromboemboli, hvorfor man hos alle med dokumenteret atrieflimren anbefaler AK-behandling, uanset alder og CHA₂DS₂VASc score.

Hjerteinsufficiens med nedsat LV systolisk funktion (LVEF < 50%) og uden udløbsobstruktion behandles som patienter med systolisk hjertesvigt.

Hos patienter med høj udløbsgradient (almindeligvis > 50 mm Hg) og betydelige symptomer (NYHA III-IV) trods medicinsk behandling, skal septal reduktionsbehandling overvejes enten med transkoronar alkoholablation af septal hypertrofi (TASH/PTSMA/ASA) eller kirurgisk myektomi evt. suppleret med mitralklapplastik. Svært symptomatiske patienter med høje udløbsgradienter bør henvises til HSE mhp. vurdering af mulighederne for septal reduktionsbehandling.

I sjældne tilfælde med svære symptomer og dårlig livskvalitet, trods behandling, er hjertetransplantationsbehandling en mulighed.

Patienter, som opfylder diagnostiske kriterier for HCM frarådes elitesportsudøvelse og fysisk aktivitet, som kan ligestilles hermed. HCM patienter anbefales fysisk aktivitet på almindelig motionsplan som led i hjertesund levevis.

8.5 Restriktiv kardiomyopati

8.5.1 Definition

• restriktiv kardiomyopati (RCM) er en tilstand, hvor myokardiet er præget af hæmmet fyldning af den ene eller begge ventrikler på grund af øget stivhed og dermed en abnorm diastolisk ventrikelfunktion. Systolefunktionen og myokardiets tykkelse er som hovedregel normale. For detaljeret beskrivelse henvises til DCS klinisk rapport: Arvelige hjertesygdomme, 2013. Restriktiv kardiomyopati omfatter traditionelt set ikke hjertesvigt med bevaret LVEF (HFpEF) betinget af hypertension, iskæmi sygdom eller klapsygdom, som beskrives i afsnittet om kronisk hjerteinsufficiens. Se Kapitel 5: Kronisk venstresidigt hjertesvigt. Særligt arytmogene fæno/genotyper betegnes i stigende grad arytmogen kardiomyopati

8.5.2 Ætiologi

Tilstanden er fraset amyloidose sjælden og kan være arvelig, og skyldes i disse tilfælde ofte mutationer i sarkomergener, som også kan give anledning til HCM. Arytmogene genotyper betegnes også i stigende grad arytmogen kardiomyopati. Tilstanden er ofte associeret med andre sygdomme. Det kan være systemsygdomme som systemisk sklerodermi, infiltrative tilstande, aflejringssygdomme, hæmokromatose og glykogenose. Endvidere kan restriktiv kardiomyopati være forårsaget af malignitet, strålebehandling mod brystkassen eller kemoterapi (anthracyclin). Endomyokardial fibrose og Löfflers endomyokardiale sygdom (hypereosinofilt syndrom) klassificeres også som RCM.

8.5.3 Præsentation

Progredierende hjerteinsufficienssymptomer med træthed og dyspnø ofte i et klinisk billede af højresidiginsufficiens.

EKG kan vise low voltage, AV blok og evt. atrieflimren/flagren, undertiden med ret langsom ventrikelfrekvens.

8.5.4 Udredning

Ekkokardiografi:
Fund, der kan pege på RCM:

• to store atrier sammenlignet med to normale til små ventrikler med normal LVEF
• ventrikler med tegn på abnorm diastolisk fyldning (højt fyldningstryk) med høj hastighed i den tidlige fyldning, kort decelerationstid samt øget E/é ratio målt med vævsdoppler
• vægtykkelsen er sædvanligvis normal, men ved amyloidose er væggen fortykket og kan have en glinsende tegning

Constrictio cordis er en vigtig differentialdiagnose, Constrictio adskilles fra RCM primært ved billeddiagnostik (Ekko, CT, MRI) og invasive hæmodynamiske mål.

Hjertekateterisation:

• dip-plateau konfiguration i de diastoliske trykkurver i ventriklerne kan ses ved både RCM og constrictio.
• diastolisk trykudligning i hjertets kamre, men oftest  mindre udtalt end ved constrictio cordis.  
• konkordante LV/RV trykkurver under respirationen ved RCM modsat constrictio cordis, hvor de oftest er diskonkordante.

Myokardiebiopsi:
Kan være indiceret ved mistanke om aflejringssygdom, sarkoidose eller hypereosinofil tilstand.

MR-scanning af hjertet er en del af udredningen og kan bidrage med information om fibrose, aflejring og differentialdiagnostik.

Familieudredning skal overvejes, hvis der ikke umiddelbart findes en sikker årsag til RCM samt ved mistanke om hereditær transthyretin amyloidose (se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme).

8.5.5 Prognose

Prognosen er meget variabel og meget dårligere undersøgt end ved DCM og HCM, men er generelt dårlig hos svært symptomatisk patienter med en 2 års mortalitet på omkring 50%.

8.5.6 Behandling

Patienter med RCM bør behandles og følges ved HSE, herunder vurdering med henblik på hjertetransplantation.

Medicinsk behandling er vanskelig og ofte begrænset til diuretika idet vasodilatation er kontraindiceret. Antikoagulation er ofte indiceret. Specifik behandling rettet mod tilgrundliggende årsag begrænses til kortikosteroider og hydroxyurea eller anden kemoterapi ved hypereosinofili samt jernbindende kelatforbindelse ved hæmokromatose.

Anden behandling:
Venesectio ved hæmokromatose.

8.6 Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati

8.6.1 Definition

Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC) opfattes som en celleadhæsionssygdom karakteriseret ved myokardiedysplasi med fedtinfiltration og fibrose, som inddrager højre ventrikels væg, men som ofte også involverer venstre ventrikel. Klassisk ARVC påvirker også i større eller mindre grad venstre ventrikel og benævnes i stigende grad arytmogen kardiomyopati.

8.6.2 Ætiologi

ARVC kan optræde i familier såvel som sporadisk og nedarves overvejende med hhv. autosomal dominant eller recessiv arvegang med inkomplet penetrans (se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme).

Høj intensiv eliteidrætstræning synes at kunne disponere til udvikling af ARVC lignende fænotype hos disponerede personer.

8.6.3 Præsentation

Klinisk manifesterer sygdommen sig ikke sjældent ved ventrikulære arytmier og pludselig død hos unge mennesker. I nogle tilfælde udvikles systolisk hjertesvigt. Endvidere findes der en lang række eksempler på overgangsformer mellem ARVC og DCM selv blandt beslægtede, hvorfor betegnelsen arytmogen kardiomyopati i stigende grad anvendes. Sygdommen må altid haves in mente hos specielt yngre med uforklaret synkope.

EKG vil næsten altid være abnormt med negative T-takker, patologiske ST segmenter og i sjældne tilfælde epsilon takker i V1-4.

Typisk er højre ventrikel dilateret med nedsat systolisk funktion globalt eller regionalt. Der kan ses mikro aneurismer i højre ventrikel på hjerte MR.

8.6.4 Udredning

Diagnosen er en syndromdiagnose og stilles på baggrund af major og minor kriterier og forudsætter en omfattende udredning via klinik for arvelige hjertesygdomme. I relation hertil vurderes indikationen for familieudredning og genetisk diagnostik (se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme). Sarkoidose med kardiel involvering er en vigtig differentialdiagnose. Her er AV-overledningsforstyrrelse og/eller ventrikulære takykardi almindeligt.

Udredningen omfatter:

• EKG
• late potentials
• ambulant EKG-monitorering
• arbejds-EKG
• ekkokardiografi
• MR-scanning af hjertet
• eventuelt genetisk testning

Koronarmarkører tages ved mistanke om infektiøse eller inflammatoriske myokardiesygdomme som differentialdiagnoser.

FDG-PET CT-scanning ved mistanke om kardiel sarkoidose.

Elementerne i syndromdiagnosen er:

• familieanamnese
• dokumenterede ventrikulære arytmier
• depolarisationsabnormiteter (late potentials, epsilontakker)
• Repolarisationsabnormiteter
• karakteristisk histologi ved myokardiebiopsi (fibro-fatty replacement) (Myokardiebiopsi har lav sensitivitet for ARVC og anvendes i praksis ikke længere til ARVC diagnostik)
• strukturelle forandringer i ventriklerne (ekkokardiografi, hjerte-MR)

8.6.5 Prognose

Den væsentligste risiko for ARVC patienter er arytmirisikoen, der kan vise sig som ventrikulære arytmier eller pludselig død. Arytmier eller hjertestop kan være debutsymptom. Der findes specifikke risikostratificeringsalgoritmer for ARVC. Såfremt arytmirisikoen kan håndteres medicinsk, med ICD og evt. med ablation, er overlevelsen ofte god, men afhænger af graden af højre og venstresidig hjertesvigt.

8.6.6 Behandling

• forebyggelse/behandling af ventrikulære arytmier. Primært anvendes betablokkere eller eventuelt Sotalol
• behandling af systolisk hjertesvigt
• implantation af ICD enhed, som primær profylakse efter løbende risikostratificering hvor det vigtigste symptom er uforklaret synkope, familieanamnese og påvist nonsustained ventrikulær takykardi eller som sekundær profylakse efter dokumenterede ventrikulære arytmier eller hjertestop

8.7 Myokarditis (inflammatorisk kardiomyopati)

8.7.1 Definition

Inflammatorisk hjertemuskelsygdom betinget af betændelse i myokardiet og ledsagende kardiel dysfunktion.

Der henvises til DCS holdningspapir vedrørende kardiel sarkoidose og andre inflammatoriske kardiomyopatier.

8.7.2 Inddeling

Myokarditis kan inddeles i følgende typer:

• infektiøse
• autoimmune
• toksisk/allergen induceret
• idiopatiske

8.7.3 Ætiologi

• infektiøse årsager til myokarditis er angivet i Tabel 1 i DCS holdningspapir vedrørende inflammatoriske kardiomyopatier
• autoimmune årsager inkluderer sarkoidose, eosinofil myokardit og i sjældne tilfælde kæmpecellemyokardit
• toksisk udløsende årsager er generelt sjældne men beskrevet for en lang række stoffer bla. amfetamin, kokain, alkohol, anthracycliner, checkpoint-inhibitorer, cyclophosphamid, fluorouracil, lithium, og catecholaminer. Der henvises til NBV kap. 41 vedrørende Kardio-onkologi.

8.7.4 Præsentation

Symptomer og fund svarende til enten DCM (overvejende) eller RCM. I sjældne tilfælde brystsmerter (ved samtidig perikarditis).

Typisk er der vedvarende forhøjelse af myokardiemarkører. Sænkningsreaktion og CRP kan være normale.

EKG kan vise forbigående lette arytmier som sinustakykardi og ekstrasystoli. Uspecifikke ST/T ændringer kan ses. AV blok ses specielt ved kardiel sarkoidose, Borreliainfektion og kæmpecellemyokardit. Svære, livstruende ventrikulære arytmier kan optræde initialt eller senere i forløbet som komplikation til hjertesvigt eller arvævsdannelse i myokardiet efter inflammation.

Ekkokardiografi med moderat til svært nedsat systolisk funktion, manglende dilatation af venstre ventrikel og atrium, og evt. ødem i ventriklernes myokardium taler for akut/subakut myokarditis.

8.7.5 Udredning

Anamnesen retter sig mod nylige infektioner (lymfocytær myokardit), lange ophold under primitive forhold i egne hvor Trypanosoma er endemisk, medicin/allergi (eosinofil myokardit), toksisk eksponering og autoimmune sygdomme (ex. kæmpecellemyokarditis, sarkoidose, systemisk lupus).

• fuld hæmatologisk status, leukocytter og differentialtælling, inflammatoriske reaktanter, kardielle biomarkører
• bred viral screening får sjældent prognostisk eller terapeutisk konsekvens og anbefales ikke. Specifik udredning af udløsende infektiøs agens er sjældent indiceret og udføres oftest kun ved specifik mistanke om behandlelige årsager eksempelvis Borrelia, Mycoplasma, Clamydia, Bartonella, Epstein Barr virus, hepatitis, tuberkulose og HIV
• ved aktiv sarkoidose (lunge og/eller hjerte) kan ses forhøjet calcium, interleukin 2 receptor antistoffer og p-peptidylpeptidase A (p-ACE). I den inflammatoriske fase af kardiel sarkoidose kan der ses forhøjede myokardiemarkører
• EKG Typiske fund kan være perikardit-forandringer med PQ-forsænkning og hængekøjeformede ST-elevationer der ofte ikke respekterer et enkelt koronargebet samt brady- og/eller takyarytmi, AV-blok eller grenblok
• ekkokardiografi vil umiddelbart kunne afklare sværhedsgraden af tilstanden ved bedømmelse af LVEF, ødem (pseudohypertrofi) og regionale forandringer
• koronarmarkører TnT/TnI bestemmelse kan monitorere graden af myokardieskade
• MR-scanning af hjertet kan evt. anvendes til at sandsynliggøre myokardit diagnosen ved påvisning af ødem og kontrastfordeling subepikardielt og midtmyokardielt i et non-iskæmisk mønster, samt at afklare sværhedsgraden ved vurdering af ventrikelfunktionen. Samtidig perikardit kan ofte identificeres som kontrastopladning i perikardiet og/eller perikardie væske
• FDG-PET CT kan evt. anvendes til påvisning af pågående inflammatorisk aktivitet i myokardiet og kan være en hjælp i de mere kroniske former særlig kardiel sarkoidose. Behandling med corticosteroider bør såfremt patientens tilstand tillader det ikke påbegyndes før FDG PET-CT scanningen er udført
• fund af ekstra kardiel inflammatorisk aktivitet bør føre til biopsi af f.eks. mediatinale lymfeknuder og lignende mhp specifik diagnose
• myokardiebiopsi, når tilstanden er stabiliseret hæmodynamisk, kan medføre en definitiv diagnose, og afgive behandlingsindikation ved myokarditis, kæmpecellemyokarditis, eosinofil myokardit og sarkoidose. Falsk negative biopsier kan forekomme, særligt såfremt der kun er pletvis eller lokaliseret inflammation i myokardiet.  Den diagnostiske udredning i øvrigt svarer til forholdene ved DCM

8.7.6 Prognose

Myokarditis kan hele op med varierende sequelae i form af EKG-abnormiteter (venstresidigt grenblok, AV blok, repolariseringsforstyrrelser), nedsat arbejdskapacitet og mere eller mindre manifest nedsat ventrikelfunktion.

Subkliniske tilfælde kan formentlig udvikle sig til DCM. Hvis der indtræder progression indenfor ½ - 1 år er prognosen særlig dårlig.

Ved den fulminante myokarditis med få dage (til få ugers) varende symptomer ses hurtigt progredierende venstre- og højresidigt hjertesvigt, der kan kompliceres af ventrikulære arytmier og/eller alvorlige overledningsforstyrrelser. I disse tilfælde er prognosen meget dårlig og kræver hurtig indsats. Såfremt patienten overlever denne kritiske fase, er langtidsprognosen ved fulminant myokarditis god, idet ventrikelfunktionen bedres eller normaliseres hos de fleste patienter.

8.7.7 Behandling

De lettere former af infektiøs myokardit har ikke umiddelbart noget behandlingsbehov, men patienterne skal observeres.

Patienter med svær myokarditis og tegn på hjertesvigt og/eller betydende arytmi skal umiddelbart overflyttes til HSE med henblik på fortsat udredning og behandling.

Pacemakerbehandling eller implantation af ICD kan komme på tale ved alle inflammatoriske myokardietilstande, men skal individualiseres efter tilgrundliggende årsag og efter konference med elektrofysiologiske kolleger.

Mekanisk cirkulations støtte kan være livsreddende hos patienter med akut svær myokarditis og kan også være bro til recovery eller til hjertetransplantation.

Steroid og egentlig immunosuppressiv behandling er indiceret i sjældne tilfælde (kæmpecellemyokardit, eosinofil myokardit, kardial sarkoidose samt enkelte af de toksisk udløste årsager herunder kemoterapi immunoterapi med bl.a. checkpoint inhibitorer).

8.8 Amyloidose

8.8.1 Definition

Kardiel amyloidose skyldes aflejring af fejlfoldede proteiner (amyloid) i myokardiet, hvilket fører til et fortykket, stift og ueftergiveligt myokardium. Herved opstår progredierende hjertesvigt kendetegnet ved diastolisk dysfunktion med tiltagende hypertrofi og restriktiv fysiologi. Der henvises til DCS holdningspair om kardiel amyloidose.

8.8.2 Ætiologi

Langt overvejende findes to typer af kardiel amyloidose: ATTR-amyloidose (aflejring af transthyretin, et normalt transportprotein der produceres i leveren) og AL amyloidose (aflejring af klonale lette kæder produceret af maligne plasmaceller).

ATTR-amyloidose opdeles i en sjælden autosomal hereditær form (ATTRv), og en hyppigere vildtype (ATTRwt) der ikke er arvelig.

Screeningstudier tyder på, at ATTRwt-amyloidose er væsentligt underdiagnosticeret og ses med øget hyppighed blandt patienter med HFpEF, operationskrævende aortastenose samt med stigende alder.

8.8.3 Præsentation

Aflejring af amyloid fører til symmetrisk og biventrikulær hypertrofi (LV-tykkelse ≥12 mm), hvilket er det typiske fund, der rejser klinisk mistanke om kardiel amyloidose. Myokardiet vil på ekkokardiografi ofte se spættet og heterogent ud. Forandringer ved amyloidose kan have fænotypiske karakteristika, som ligner HCM og RCM.

Aflejringen af amyloid sker i alle typer af væv og kan derfor også føre til andre karakteristiske kardielle og ekstrakardielle manifestationer, der er med til at øge den klinisk mistanke. Herunder skal særligt bilateralt karpaltunnelsyndrom, hjertesvigt med disproportional høj NT-proBNP, uforklaret højre ventrikel hypertrofi/dysfunktion og EKG med low voltage (eller lav QRS amplitude i forhold til LV-tykkelse) øge den kliniske mistanke.

ATTRwt er hyppigst forekommende blandt mænd og ved alder >65 år.

Familiær amyloidose (ATTRv) er en arvelig sygdom, som skyldes produktion af et muteret transportprotein (transthyretin) i leveren, som misfoldes og fører til abnorme amyloid fibriller. ATTRv har tidligere symptomdebut (40-50 år). Disse danske patienter stammer overvejende fra familier på Djursland og er relateret til genfejlen Leu111Met. 

8.8.4 Udredning

Ved mistanke om kardiel amyloidose screenes for:

• AL amyloidose med frie lette kæder og M-komponenter i blod og urin. Ved positivt fund straks kontakt til hæmatolog med speciale i amyloidose med henblik på videre udredning og behandling, der ofte indebærer myokardiebiopsi med henblik på verificering af diagnosen, samt eventuel kemoterapi. Hurtig udredning og behandlingsopstart er afgørende for prognosen og begrundet mistanke om ALamyloidose er en ”medical emergency”
• hvis screening for AL amyloidose er negativ screenes for transthyretin amyloidose med DPD skintigrafi. Ved tvivlstilfælde efter DPD skintigrafi og i situationer, hvor diagnose har afgørende implikationer, foretages myokardiebiopsi herunder ved mistanke om konvertering af rask genbærer til syg eller hvor ny terapeutisk behandling eller inklusion i medicinske forsøg overvejes. Det kan overvejes at genteste patienter med ATTRwt, da ca 5% har ATTRv

8.8.5 Prognose

Ved ATTRwt er median overlevelsen 2-6 år afhængig af sygdommens sværhedsgrad. AL amyloidose har ubehandlet en meget dårlig prognose (<1 år), men ved hurtig diagnostik og de nyeste hæmatologiske behandlingsregimer kan god sygdomskontrol opnås og overlevelse > 5 år ses ikke sjældent. Ved ATTRv er typen af den genetiske variant afgørende for prognosen.

8.8.6 Behandling

På baggrund af den restriktive patofysiologi er klassisk hjertesvigtsbehandling uhensigtsmæssig. Behandlingen af symptomatisk amyloidose er primært loop diuretika, sekundært tiazider eller aldosteronantagonister samt væske- og saltretention. Betablokker bør alene og med forsigtighed anvendes til frekvensregulering ved atrieflimren og tolereres af nogle. Cordaronebehandling er førstevalg som antiarytmikum. Calciumantagonister og digoxin er kontraindicerede hos patienter med amyloidose grundet risiko for alvorlige arrytmier.

Hos både patienter med ATTRwt amyloidose og ATTRv amyloidose har tranthyrotinstabilisatoren Tafamidis i et enkelt større studie vist markant øget overlevelse. Tafamidis er i Danmark tilskudsberettiget til behandling af ATTRv i NYHA klasse I og II. Studier som undersøger effekten af andre farmaka med specifik hæmning af sygdomsprogressionen ved ATTR amyloidose herunder patisiran og inotersen har vist lovende resultater, men disse præparater er endnu ikke markedsført.

Hos patienter med familiær (transthyretin) amyloidose har levertransplantation været behandlingen, men forventes at blive forladt til fordel for medicinsk behandling, idet sygdommen hos mange fortsat progredierer på trods af transplantation. Kombineret lever- og hjertetransplantation anvendes, hvis aflejringssygdommen også involverer hjertet i sværere grad.

Patienter med AL-amyloidose behandles med antineoplastisk behandling i regi af en hæmatologisk afdeling, og nyere behandlingsregimer har forbedret prognosen markant med lav toksicitet.

8.9 Sjældne kardiomyopatier og aflejringssygdomme

(se DCS klinisk rapport: Arvelige hjertesygdomme, 2013.)

Muskel dystrofi er en heterogen gruppe af arvelige tilstande karakteriseret ved progressivt muskeltab og svaghed. Patienterne kan også udvikle hjertesygdom. De alvorligste hjertemanifestationer er DCM evt. med symptomer på hjertesvigt samt AV-overledningsforstyrrelser. Risikoen for kardiel sygdom og karakteren heraf er i væsentlig grad relateret til typen af muskeldystrofi.

Non-compaction kardiomyopati er en deskriptiv betegnelse for en øget trabekulering i venstre ventrikel. Kan ses som led i både DCM, HCM og visse medfødte hjertesygdomme. Ekkokardiografisk defineres tilstanden ved en ratio på 2:1 mellem det trabekulerede (non-compation) lag i forhold til myokardiet (compaction). Men øget trabekulering forekommer også hos flere procent af normalbefolkningen, bla elitesportsudøvere og ses hyppigt blandt gravide sent i svangerskabet. For at stille diagnosen non-compaction anbefales det at de diagnostiske kriterier er opfyldt ved både ekkokardiografi og Hjerte MR. Samtidig taler lokal dilatation og udtynding af det kompakte lag for at der er tale om en kardiomyopati. I de medfødte tilfælde skyldes den øgede trabekulering muligvis at udviklingen af kompakt myokardium bremses i fostertilstanden.

Fabry´s sygdom er en meget sjælden X-bunden sygdom, der skyldes mangel på alfa-galaktosidase A, hvorved der sker en progressiv intracellulær ophobning af glukosfingolipider. Kardial involvering er hyppig, og der ses primært hypertrofi af venstre ventrikel. Diagnosticeres ved påvisning af lav a-galaktosidase aktivitet i leukocytter hos mænd eller gentest (begge køn). Behandling og monitorering af Fabry patienter foregår på Endokrinologisk afdeling på Rigshospitalet, hvor tidlig enzymsubstitutionsbehandling eller enzym stabiliserende behandling kan forbedre livskvalitet og prognose.

Heriditær hæmokromatose er en recessiv arvelig sygdom, som medfører jern-overload med manifestationer i form af levercirrose, hypermelanotisk hudpigmentering, diabetes mellitus, hypofysær hypogonadisme og i sjældne tilfælde hjertesvigt oftest som DCM, men sygdommen kan også fænotypisk ligne RCM.