Nuancering af risikogrupper ved COVID-19

Udarbejdet af Dansk Cardiologisk Selskab, gældende pr. 20. april 2020

Hjertesvigt

Personer med kardiovaskulær sygdom i form af inkompensation/hjertesvigt samt patienter som har gennemgået enten hjertetransplantation eller fået indsat kunstig hjertepumpe bør betragtes som værende i risikogruppe.

Patienter i behandling for pulmonal hypertension bør også betragtes som værende i risikogruppen.

Iskæmisk hjertesygdom

Der er sparsom evidens på området, men i en nyligt publiceret artikel i Lancet af Zhou et al Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1054-106) er koronarsygdom ikke en uafhængig prædiktor for død justeret for alder, diabetes, hypertension og KOL. 

DCS har følgende anbefalinger:

• Svær koronarsygdom: (CCS 3-4) / crescendo angina / akut koronart syndrome (AKS): Ring 112. Det er vigtigt, at disse patienter henvender sig uanset COVID-19.
• Patienter med svær stabil angina (CCS 3-4): Disse patienter er måske særligt udsatte ved infektion med COVID-19. Hvis patienten venter på revaskularisering, er det vigtigt, at patienten kontakter sin lokale kardiologiske afdeling mhp behandling, så man ikke får forlænget ventetid på behandling pga COVID-19.
• Patienter med stabil angina (CCS 1-2): Denne gruppe af patienter er formentlig ikke i særlig risiko for et kompleks forløb ved infektion med COVID-19.
• Stabile, asymptomatiske patienter med kendt IHS: Generelt har disse patienter en god prognose, og der anbefales ikke særlige restriktioner for disse patienter.
• Efter AKS: op til 1 år efter AKS, vurderes det, at risikoen er øget, og patienten er i en risikogruppe og skal betragtes som særlig udsat.
• Efter revaskularisering med CABG eller PCI. Det skønnes, at disse patienter også kunne være en risikogruppe op til 6 måneder efter revaskularisering.

Arytmi

Det vurderes ikke, at hjerterytmeforstyrrelse (arytmi) i sig selv kan siges at øge risikoen ved COVID-19, men at det er en evt tilgrundliggende strukturel sygdom, der er afgørende som fx svært hjertesvigt eller iskæmisk hjertesygdom. Eller højere alder som de fleste pacemaker og til dels også ICD/CRT patienter har.

Patienter der alene fejler arytmi, men har strukturelt normalt hjerte som fx patienter med SVT, udløbsdelVT eller “lone AF” vurderes ikke at kunne betragtes som risikopatienter.

Dog skal det understreges, at nogle patienter har større arytmirisiko, når de får feber - som fx Brugada patienter - men det gælder for enhver infektion og ikke specielt COVID-19.

GUCH

Alle patienter med kompleks medfødt hjertesygdom må betragtes som ”i særlig risiko”, da næsten alle er opererede, har påvirket pumpefunktion, klapsygdom eller andre faktorer, der selvstændigt bidrager til forhøjet risiko, hvilket understreges af den betydelig forhøjede generelle dødelighed i denne gruppe af patienter. Alle disse patienter bør derfor overholde de skærpede forholdsregler som foreskrevet af Sundhedsstyrelsen.

De eneste patientgrupper inden for GUCH, hvor der med nogen grad af sikkerhed må vurderes, at der ikke er forhøjet risiko sammenlignet med baggrundsbefolkning, er patienter med en af følgende:

• Bikuspid aortaklap med ingen eller let aortainsufficiens/-stenose
• Velopereret coarctatio med ingen eller velbehandlet hypertension
• Simpel atrieseptumdefekt (ASD) lukket kirurgisk eller kateterbaseret
• Simpel ventrikelseptumdefekt (VSD) lukket kirurgisk eller kateterbaseret
• Simpel opereret AVSD uden betydende klapsygdom
• Lille ikke-opereret ASD/VSD uden hæmodynamisk betydning

Listen er vejledende. For patienter med andre diagnoser vil risikovurdering bero på et klinisk skøn. I tvivlstilfælde bør man kontakte sin lokale GUCH-enhed. Såfremt patienter i ovennævnte grupper har yderligere hjertesygdom, fx klapsygdom eller hjertesvigt, vurderes de at være ”i særlig risiko”.

Det kan overvejes, at udpege nogle subgrupper som værende i ”ekstrem høj risiko”, herunder patienter med Eisenmenger syndrom, kronisk cyanose, TCPC-opererede, svært nedsat pumpefunktion m.fl. Det er ikke helt klart i forespørgslen fra SST, om det også forventes, at denne gruppe defineres nærmere.

Hjerteklap sygdom

Patienter, som har gennemgået åben hjerteoperation vil i de første 3 måneder være mindre modstandsdygtige over for infektion i de nedre luftveje, da hostekraften er nedsat (til dels smertebetinget). Efter 3 måneder er der ikke øget risiko forbundet med COVID-19 hos patienter med biologisk eller mekanisk klap, hvis der i øvrigt er normal pumpefunktion.

Patienter, med bevaret hjertepumpefunktion, som har gennemgået stentklap (TAVI) behandling vil ikke være i særlig risiko som følge af behandlingen eller deres klapsygdom.

Patienter, som følges for hjerteklapsygdom, som endnu ikke er operationskrævende (uden symptomer) vil ikke have nogen nævneværdig øget risiko.

Undtaget herfra er patienter med svær aorta- eller mitral stenose (kendetegnende for disse patienter er, at de ofte vil være i tæt kontrolforløb i en hjerteklinik med 3-6 måneders intervaller), idet en svær infektion (uanset årsag) vil stille øget krav til hjertets arbejde, hvilket kan være svært at honorere ved samtidig svær forsnævring af enten aorta- eller mitralklap. Samme risiko vurderes til gengæld ikke være til stede ved svær utæthed af aorta- eller mitralklappen (aorta insufficiens eller mitral insufficiens).

Patienter, som følges med rutine kontrol (årlig eller længere intervaller) for let til moderat, moderat/svær klapsygdom har ikke særlig risiko.

Patienter med symptomgivende svær hjerteklapsygdom er under alle omstændigheder i særlig risiko og bør tilbydes behandling for deres klapsygdom. Hvis patienten grundet anden sygdom ikke kan tilbydes behandling for sin klapsygdom vil dette oftest være afgørende for den risiko som COVID-19 kan udgøre for patienten.

Arvelig hjertesygdom

Patienter med arvelige hjertesygdomme udgør en heterogen gruppe. Der foreligger aktuelt ikke nogle specifikke data for disse patientgrupper, hvorfor nedenstående anbefalinger bygger på konsensus og ekstrapolation fra andre patientgrupper. Patienter med arvelige hjertesygdomme har som udgangspunkt normalt immunforsvar. Klinisk stabil tilstand over tid og fravær af symptomer taler generelt for lav risikokategori. Patienter, hos hvem rytmeproblemer er fremtrædende, kan dog udvikle fornyede rytmeproblemer i forbindelse med svær COVID-19 sygdom.

Vigtigheden af at overholde de generelle anbefalinger/råd, såsom god håndhygiejne, skal understreges

Vigtigt at vanlig medicinsk behandling som udgangspunkt fortsættes i forbindelse med COVID-19 infektion

Øvrige risikogrupper kan findes hos Sundhedsstyrelsen: https://www.sst.dk/da/corona/Saerlige-risikogrupper

Arv-patienter der vurderes til havende forhøjet risiko i forbindelse med COVID-19:

• Hypertrofisk kardiomyopati:
  • Patienter med behandlingskrævende rytmeproblemer (herunder patienter der har ICD-enhed),
  • patienter med nedsat hjertepumpefunktion (uddrivningsfraktion <50%),
  • Patienter med blokerende fortykkelse af hjerteskilllevæggen ved udløbet fra venstre hjertekammer (udløbsobstruktion).
• Dilateret kardiomyopati: Som patienter med systolisk hjertesvigt af anden årsag - patienter med nedsat hjertepumpefunktion (uddrivningsfraktion <50%).
• Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC/ARVD):
  • Patienter med behandlingskrævende rytmeproblemer (herunder patienter der har ICDenhed),
  • patienter med nedsat hjertepumpefunktion af højre og/eller venstre hovedkammer.
• Fabry's sygdom: som for hypertrofisk kardiomyopati.
• Hjerteamyloidose: Patienter der har - eller har haft - symptomer på sygdommen.
• Langt QT syndrom (LQTS): Som udgangspunkt ikke forhøjet risiko. Der henledes særlig opmærksomhed på at disse patienter er følsomme for forstyrrelser i saltbalancen (særligt kaliumbalancen) der bør kontrolleres med lav tærskel. Ydermere undgå lægemidler jf. www.crediblemeds.org. Disse forholdsregler gælder for alle infektioner og er således ikke COVID-19 specifikke.
• Brugada syndrom (BS): Som udgangspunkt ikke forhøjet risiko. Der henledes særlig opmærksomhed på at hos disse patienter kan feber provokere rytmeproblemer og at der bør gives febernedsættende behandling med paracetamol. Ydermere undgå lægemidler jf. brugdadrugs.org. Disse forholdsregler gælder for alle infektioner og er således ikke COVID-19 specifikke.
• Familiær aortopati: Som udgangspunkt ikke forhøjet risiko med mindre der er fx ledsagende klapeller blodtryksproblemer eller andre misdannelser.

Risikofaktorer for iskæmisk hjerte-kar-sygdom

Personer med arteriel hypertension og /eller hypercholesterolæmi har en øget risiko for kardiovaskulær sygdom og kardiovaskulære komplikationer. Der er dog ikke på nuværende tidspunkt evidens der tyder på at denne patientgruppe skulle have en øget risiko for et alvorligere forløb af COVID-19 på denne baggrund alene. Man bør imidlertid altid søge at optimere behandlingen af såvel blodtryk som dyslipidæmi, så patientens risikofaktorer er velbehandlede. Ved svært dysreguleret arteriel hypertension må man dog antage, at der ved indlæggelseskrævende COVID-19 vil være en øget risiko at få et alvorligere forløb.