• De anviste doseringer gælder voksne patienter
• Ved vægt <50 kg doseres iht. tabel 7.12
• Ved vægt >100 kg skal antibiotikadoseringen konfereres med/i endokarditisteam
• Ved nedsat nyrefunktion doseres efter Appendiks 7.2

Tabel 7.4 Empirisk initialbehandling af endokarditis og behandling af dyrkningsnegativ endokarditis

Behandling af dyrkningsnegativ endokarditis justeres iht. patientens anamnese, klinik, komorbiditet, tidligere antibiotiske behandling og behandlingsrespons.

Empirisk behandling gives til, der er svar på bloddyrkninger, hvorefter behandlingen ændres iht. eventuelle dyrkningsfund. Tilsvarende kan anden mikobiologisk diagnostik (fx serologi eller molekylærbiologisk undersøgelse) og fravær af dyrkningsfund (fx negative bloddyrkninger) have betydning for det videre antibiotikaregime.

Valg af antibiotika skal altid drøftes med/i endokarditisteam.

Antibiotika

Dosis/døgn

Varighed (uger)

Native klapper

Standard: 

 Ampicillin
   plus

3g x 4 i.v.

4-6

 Cloxacillin
   plus

3g x 4 i.v.

4-6 

 Gentamicin¹

3mg/kg x 1 i.v.

første 2⁷

Alternativ primærbehandling og penicillinallergi:²

 Meropenem³
   plus 

2g x 3 i.v.

4-6

 Gentamicin

3mg/kg x 1 i.v.

første 2⁷

Betalaktamallergi:^2,4

 Vancomycin⁵
   plus

15mg/kg x 2 i.v.

4-6

 Gentamicin¹

3mg/kg x 1 i.v.

første 2⁷

Hjerteklapproteser⁴

 Vancomycin⁵
   plus

15mg/kg x 2 i.v.

6

 Gentamicin¹

3mg/kg x 1 i.v.

første 2⁷

   plus

 Rifampicin⁶

600mg x 2 p.o.

6

1: Gentamicin: Afhængigt af patientens nyrefunktion gives en til tre doser som angivet i skemaet. Herefter doseres efter S-gentamicin. Ved BMI >25 skal dosis beregnes efter korrigeret legemsvægt/kropsvægt.

2: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

3: Ampicillin plus cloxacillin plus gentamicin rekommanderes i internationale guidelines.

4: Kombinationsbehandling med gentamicin og vancomycin skal anvendes med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion. Behandlingen skal drøftes med/i endokarditisteam m.h.p. evt. alternativ behandlingsmulighed.

5: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20). 

6: Rifampicin/fucidin: Rifampicin rekommanderes i internationale guidelines. Fucidin (dosering: 500mg x 3 p.o.) har vist analog effekt i forhold til biofilmdannelse. Ved endokarditis på hjerteklapproteser suppleres altid med rifampicin eller fucidin. For at mindske risikoen for resistensudvikling kan rifampicin startes nogle dage forsinket.  

7: Ved ophør af gentamicinbehandling efter 2 uger, skal den fortsatte antibiotiske behandling drøftes i/med endokarditisteam.

Tabel 7.5 Streptokokker og streptokoklignende bakterier (non-hæmolytiske og hæmolytiske streptokokker, pneumokokker, aerokokker o.a.) med MIC for penicillin ≤0.25 µg/ml

endokarditis på native klapper og hjerteklaproteser

Antibiotika

Dosis/døgn

Varighed (uger)

Benzylpenicillin

5MIE x 4 i.v.

4-6 (protese: 6)

Penicillinallergi:¹

Ceftriaxon

2g x 1 i.v.
 

4-6 (protese: 6)

Betalaktamallergi:¹

 Vancomycin³

15mg/kg x 2 i.v.

4-6 (protese: 6)

1: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

2: Ceftriaxon rekommanderes i internationale guidelines.

3: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20).

Tabel 7.6 Streptokokker og streptokoklignende bakterier (non-hæmolytiske og hæmolytiske streptokokker, pneumokokker, aerokokker o.a.) med MIC for penicillin >0.25 µg/ml og ≤2 µg/ml¹

endokarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis/døgn

Varighed (uger)

 Penicillin G
   plus
Gentamicin²

5MIE x 4 i.v.
 
3mg/kg x 1 i.v.

4-6 (protese: 6)
 
første 2

Penicillinallergi:³

 Ceftriaxon
   plus
Gentamicin²

2g x 1 i.v.
 
3mg/kg x 1 i.v.

4-6 (protese: 6)
 
første 2

Betalaktamallergi:³

  Vancomycin⁵

15mg/kg x 2 i.v.

4-6 (protese: 6)

1: Ved MIC for penicillin >2µg/ml konfereres behandlingen med/i endokarditisteam og Klinisk Mikrobiologisk Afdeling kontaktes mhp. udvidet resistensbestemmelse.

2: Gentamicin: Afhængigt af patientens nyrefunktion gives en til tre doser som angivet i skemaet. Herefter doseres efter S-gentamicin. Ved BMI >25 skal dosis beregnes efter korrigeret legemsvægt/kropsvægt.

3: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

4: Ceftriaxon rekommanderes i internationale guidelines.

5: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20).

Tabel 7.7 Enterokokker

endokarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis/døgn

Varighed (uger)

 Ampicillin¹
   plus

Gentamicin²

3g x 4 i.v.

3mg/kg x 1 i.v.

4-6 (protese: 6)

første 2

 Alternativ og ved gentamicinhøjresistente enterokokker

Ampicillin¹
   plus Ceftriaxon

3g x 4 i.v.

4g x 1 i.v.

4-6 (protese: 6)

1: Ved penicillin MIC ≤8µg/ml er penicillin og ampicillin ligeværdige.

2: Gentamicin: Afhængigt af patientens nyrefunktion gives en til tre doser som angivet i skemaet. Herefter doseres efter S-gentamicin. Ved BMI >25 skal dosis beregnes efter korrigeret legemsvægt/kropsvægt.

3: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

4: Kombinationsbehandling med gentamicin og vancomycin skal anvendes med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion. Behandlingen skal drøftes med/i endokarditisteam m.h.p. evt. alternativ behandlingsmulighed.

5: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20).

6: Behandlingsvalg og -varighed ved resistente enterokokker bør altid drøftes i/med endokarditisteam

Tabel 7.8 Stafylokokker

endokarditis på native klapper eller hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis/døgn

Varighed (uger)

Penicillinfølsomme:¹

Penicillin G
 
 ved protese suppleres med
Rifampicin²

5MIE x 4 i.v.
 
 
600mg x 2 p.o.

4-6 (protese: 6)
 
 
6

Methicillinfølsomme:

Cloxacillin
 
 ved protese suppleres med
Rifampicin²

3g x 4 i.v.
 
 
600mg x 2 p.o.

4-6 (protese: 6)
 
 
6

Penicillinallergi:³

Cefuroxim
 
  ved protese suppleres med
Rifampicin²

3g x 3 i.v.
 
 
600mg x 2 p.o.

4-6 (protese: 6)
 
 
6

Betalaktamallergi:³

Vancomycin^3,4
 
 ved protese suppleres med
Rifampicin²

15mg/kg x 2 i.v.
 
 
600mg x 2 p.o.

4-6 (protese: 6)
 
 
6

Methicillinresistente

Vancomycin^4,5
 
 ved protese suppleres med
Rifampicin²

15mg/kg x 2 i.v.

600mg x 2 p.o.

4-6 (protese: 6)

6

1: 20-25% af S. aureus er penicillinfølsomme – her vælges penicillin i stedet for cloxacillin.

2: Rifampicin/fucidin: Rifampicin rekommanderes i internationale guidelines. Fucidin (dosering: 500mg x 3 p.o.) har vist analog effekt i forhold til biofilmdannelse. For at mindske risikoen for resistensudvikling kan rifampicin startes nogle dage forsinket. 

3: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

4: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20µg/ml). Ved MRSA IE lægges S-vancomycin højt i terapeutisk dal-niveau.

5: Alternativt daptomycin 10mg/kg x 1 i.v./døgn - behandlingen bør drøftes i/med endokarditisteam.

Tabel 7.9 HACEK (Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus actinomycetemcomitans og Haemophilus aphrophilus), Cardiobacterium, Eikenella og Kingella)

endokarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis/døgn

Varighed (uger)

 Ceftriaxon¹

2g i.v.

4-6 (protese: 6)

Betalaktamallergi:²

 Ciprofloxacin

600mg x 2 i.v.

eventuelt

750mg x 2 p.o.

4-6 (protese: 6)

1: Justeres iht. resistensbestemmelse.

2: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

Tabel 7.10 Candida

endokarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Behandling af svampeendokarditis er en specialistopgave og skal løbende konfereres med/i endokarditisteam.

 Antibiotika

Dosis/døgn

Varighed (uger)

 Liposomalt amphotericin B¹
   eller
 Caspofungin

Eller

Anidulafungin

3-5mg/kg x 1 i.v.

150mg x1 i.v.

200mg x1 i.v.

≥8²

1: Liposomalt amphotericin B kan evt. suppleres med flucytocin 25mg/kg x 4 efter konference i endocardtisteam.

2: Mulighed for overgang til azolbehandling og eventuelt behov for langvarig behandling drøftes i endokarditisteam. 

Tabel 7.11 Peroral antibiotisk behandling af endokarditis

Organisme

Antibiotika

 Stafylokokker – penicillinfølsomme

Amoxicillin 1g x 4

plus
Rifampicin 600mg x 2 eller

Fucidin 750mg x 2

 Stafylokokker – penicillinresistente og methicillinfølsomme

Dicloxacillin 1g x 4

plus
Rifampicin 600mg x 2 eller

Fucidin 750mg x 2

 Streptokokker (MIC for penicillin ≤1 µg/ml)

Amoxicillin 1g x 4

plus
Rifampicin 600mg x 2 eller

Moxifloxacin 400mg x 1

 Enterococcus faecalis

Amoxicillin 1g x 4

plus
Moxifloxacin 400mg x 1 eller

Linezolid 600mg x 2

Andre regimer kan anvendes i udvalgte tilfælde efter konference med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og i/med lokalt endokarditisteam.

Grænseværdier for resistensbestemmelse:

Der anvendes EUCAST-grænseværdier (breakpoints).

For non-hæmolytiske streptokokker anvendes EUCAST-pneumokokbreakpoints for moxifloxacin og rifampicin.

Der findes ikke et EUCAST-breakpoint for E. faecalis og moxifloxacin. Der anvendes S: MIC ≤1 mg/L.

Tabel 7.12 Dosering af antibiotika ved lav vægt (< 50 kg)

Antibiotikum

Dosis /døgn

 Penicillin G i.v.

65.000IE/kg x 4

 Cloxacillin i.v.

40mg/kg x 4

 Ampicillin i.v.

50mg/kg x 4

 Cefuroxim i.v.

45mg/kg x 3

 Ceftriaxon i.v.

25mg/kg x 1

 Meropenem i.v.

25mg/kg x 3